摘 要：目的：探讨新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化背景下，线上PBL联合MDT模式在医学本科生乳腺癌临床教学中的效果。方法：选取2020年5—7月在本院肿瘤外科乳腺癌临床见习的2016级学生116名为观察组，选取2019年5—7月的2015级学生113名为对照组。对照组学生进行线下PBL联合MDT模式教学，观察组学生进行线上PBL联合MDT模式教学。比较两组学生的教学效果。结果：观察组学生平均成绩分数略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组学生教学满意度问卷总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组学生在上课注意力、课程内容安排、课堂互动情况方面得分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。但两组学生学习兴趣、专科理论知识掌握程度、病例分析能力、乳腺癌诊疗思维、教学时长设置、PBL以及MDT教学方式这几个方面评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：新冠肺炎疫情期间无法进行线下教学时，线上PBL联合MDT模式是可选的教学方式，值得推广应用。
关键词：新型冠状病毒肺炎;问题导向式学习(PBL);多学科综合治疗(MDT);线上教学;
问题导向式学习（PBL）强调以问题为中心、学生为主体，鼓励发挥学生的思维创新性和主观创造性，目前已成为国际上较为流行的教学方式[1]。多学科综合治疗（MDT）指由2个及2个以上相关学科专家组成专业团队，进行病例分析从而制定个体化诊疗策略的模式[2]，是恶性肿瘤的主要治疗模式[3]。西安交通大学（以下简称“西交”）医学部在教学中有效融入PBL，取得了显著的教学效果[4]。西安交通大学第二附属医院（以下简称“二附院”）承担本科生乳腺癌临床见习、实习、规培等教学工作，同时可以提供MDT专业平台[5]。本研究将线上PBL联合MDT模式与既往线下PBL联合MDT模式进行对比，旨在探讨新冠肺炎疫情防控常态化背景下，线上PBL联合MDT模式在医学本科生乳腺癌临床教学中的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年5—7月在本院肿瘤外科乳腺癌临床见习的2016级学生116名为观察组，选取2019年5—7月的2015级学生113名为对照组。对照组男性55名，女性58名；年龄21～23岁，平均年龄（21.9±0.6）岁。观察组男性56名，女性60名；年龄21～23岁，平均年龄（22.1±0.7）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
观察组学生进行线上PBL联合MDT模式教学。授课教材选用人民卫生出版社第9版《外科学》。授课内容为乳腺癌，时长为4学时，每学时40 min。授课教师均由乳腺癌临床诊治与教学经验丰富的教师担任。教师提供典型乳腺癌病例病史，学生通过查阅教材、文献或其他书籍资料，获取乳腺癌流行病学、诊断、治疗及预后等方面相关信息后，进行分组讨论，进而联合模拟MDT诊治。利用钉钉软件建立钉钉群，教师、学生上线后进行教学。具体实施方法如下。(1)课前准备：带教教师建立班级钉钉群，根据教学大纲，提前1周向学生提供典型乳腺癌病例资料，同时提出系列问题，如患者的主次诊断、辅助检查、鉴别诊断、治疗计划、随访原则等，每8～10人一组进行小组合作式学习。(2)课堂讨论：课程在钉钉平台以在线会议形式开展。课堂MDT教学团队由5位带教教师组成，分别来自肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、影像科、病理科。各学生小组派一个代表总结发言，阐述该组对此乳腺癌病例的分析过程，小组成员可进行补充。最后由3位带教教师分别就各专业领域对学生发言进行指正、讲解，并及时解答学生疑惑，进行课堂互动。
对照组学生进行线下PBL联合MDT模式教学，除教学方式由线上变为线下外，教学课件、时长、病例材料、教师等条件均与观察组相同。
1.3 观察指标
比较两组学生知识测验得分。考核以答卷形式进行，采用与既往相同的试卷以增强可比性。答卷内容包括选择题及病例分析大题两大部分，各50分，满分100分。为保证学生作答质量及效率，观察组课程结束后当即通过网络平台发放电子版试卷，学生线上作答后及时回收。对照组学生成绩调取以往测验成绩。比较两组学生教学满意度，以问卷形式发放，内容分为两大部分：第一，学生在该教学模式下的收获调查，包括学习兴趣、上课注意力、专科理论知识掌握程度、病例分析能力、乳腺癌诊疗思维等；第二，对此次肿瘤外科临床教学的评价，包括对课程内容安排、教学时长设置、课堂互动情况、PBL教学方式以及MDT教学方式5个方面的满意度。以上10个方面采用分值法，每项10分，满分100分。问卷也在临床学习结束当天发放并回收，由学生匿名填写。对照组资料调取以前对其收集的相同问卷。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生教学成绩得分比较
两组学生的知识测验成绩均较高，观察组学生平均成绩分数略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组学生教学成绩得分比较
2.2 两组学生教学满意度比较
两组学生教学满意度问卷总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组学生在上课注意力、课程内容安排、课堂互动情况方面得分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组学生学习兴趣、专科理论知识掌握程度、病例分析能力、乳腺癌诊疗思维、教学时长设置、PBL教学方式以及MDT教学方式几个方面评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 两组学生教学满意度比较
注：与观察组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
3.1 PBL联合MDT模式教学的双重优势
区别于传统的教师直接授课、学生被动接受知识的课堂形式，PBL注重提高学生参与度，以学生为课堂主体，常以小组自由讨论的方式增加学生间的交流、互动与探讨，从而培养学生的科学探究精神，提高学生发现、提出、思考并解决问题的能力。董静思等[6]通过Meta分析系统评价PBL在肿瘤学临床教学中的应用效果，结果显示，与传统教学相比，PBL教学模式可在提高肿瘤学临床教学效果的同时提升教学满意度（P<0.05）。究其原因，一方面可能是传统、固化的教学方式已无法激发学生的学习兴趣，学生对知识的接收度下降。另一方面，PBL分组讨论的形式让每个学生都有机会分享自己的观点，既能碰撞出思维火花，又能使学生在交流中共同进步。鉴于此，PBL作为一种新型教学方式，有理由被逐步推广开展。
近年来，MDT形式不断规范化、制度化，并已在部分欧美医疗中心成为患者首诊的主要治疗模式[7]。其优势可简要总结如下：(1)MDT有助于疾病的快速诊断。(2)MDT有助于疾病的准确诊断。(3)MDT有助于为患者制订个体化治疗方案，既能防止单学科的治疗不足，又能避免不合理的医疗过度。(4)MDT有助于提高医务人员的临床和科研能力。MDT不仅是一种医疗模式，其优势在教育领域也同样显著。王林波等[8]的一项前瞻性研究结果显示，MDT可调动医务人员的学习积极性，是一种有效的医学教育方式。
既往研究发现，PBL联合MDT教学，可达到“1+1>2”的效果[9]。PBL过程中，学生可能存在对专业知识欠缺、对疾病诊疗片面的问题，而MDT可打破单学科壁垒，恰好弥补PBL的不足，不仅能清扫知识盲区，还能强化对知识点的理解，进而提高教学质量和学生的专业素养。
3.2 线上教育的可行性及局限性
有研究表明，疫情期间医学生对网络平台教育的总体满意度较高，较为完善的线上课堂能取得和线下教育相当的教学效果[10]。本研究结果显示，同样的PBL联合MDT教学模式，在线上利用会议软件进行教学，可以达到与线下相当的效果，笔试成绩线上组（94.8±4.6）分，与线下组（95.7±3.8）分位于同一水平，差异无统计学意义（P>0.05），说明线上PBL联合MDT教学模式在乳腺癌教学中可获得良好效果。另外，也有学者认为，线上教学存在几大问题，比如所有师生面对的是屏幕，无法看到每一个人的状态，导致课堂监督效果不强、师生互动减少以及学生上课注意力下降等，同时医学生之所以要到医院进行临床学习，是因为不仅要汲取理论知识，还需要进行教学查房、体格检查等实践，这是线上教育无法实现的[11]。本研究针对以上问题进行探讨，结果显示线上教学总体满意度良好，与线下比较，差异无统计学意义（P>0.05）；同时发现线上组存在上课注意力不够集中、课程内容安排欠佳、课堂互动少等问题，与线下组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），但两组在学习兴趣、专科理论知识掌握程度、病例分析能力、乳腺癌诊疗思维、教学时长设置、PBL教学方式以及MDT教学方式这几方面评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对于这些问题，可以进一步完善线上教学平台及方法，比如加强教师对平台软件的熟练程度，提前排除不可控因素如网络的不稳定、软件的瘫痪等引起课程中断，加强线上教育理念，充分做好课堂结构设计，积极开展线上教育培训，及时反馈课堂等。
临床教育作为医学生培养计划中不可或缺的一部分，在新冠肺炎疫情反复的情况下面临着严峻挑战，为减少新冠肺炎疫情对医学生学业的影响，线上教育应得到广泛开展。本研究显示，利用线上软件，应用PBL和MDT的独特优势，可获得良好的教学效果，此模式为新冠肺炎疫情防控常态化背景下的医学教育工作提供了一个可行性方法，值得推广应用。
