摘 要：胰腺癌恶性程度非常高，发病率逐年上升，其好发于胰头。胰十二指肠切除术是目前唯一可能治愈该病的方式。本文结合近年来国内外的相关文献对胰十二指肠切除术在胰腺癌中的应用现状和最新进展作深入阐述。
关键词：胰腺癌;胰十二指肠切除术;现状;进展;
在消化系统肿瘤中，胰腺癌的预后最差。1935年，Whipple开创了传统意义上的首例胰十二指肠切除术(PD)，为人类战胜胰腺癌带来了曙光。历经80多年岁月的变迁，随着医疗设备和手术器械的快速发展，从开腹到微创等手术经验的积累和质变，以及不断进步和更新理念的辅助治疗、新辅助治疗、加速康复等多学科团队的建立，使胰腺癌的治疗取得了一定的成绩。PD的手术安全性正逐步提高，手术死亡率从20世纪50～70年代的30%～50%下降至现在的<5%[1]。但多年来胰腺外科领域手术技术和安全性的提升，并没有使胰腺癌患者的总体预后得到显著性的改善[2]。美国的统计数据表明，胰腺癌占所有肿瘤死因中的第4位，5年生存率仅为9%[3]。本文就PD的应用现状和进展作一阐述，以期为胰腺癌的手术治疗提供有价值的参考。
PD的发展历程
开腹胰十二指肠切除术(OPD):1935年Whipple等[4]报告了世界上第1例OPD。随后OPD进入了近60年的发展历程，手术方法和技巧也在不断地更新和进步。PD是普外科中最具有挑战性的手术，需要完成6个器官的切除和3个部位的消化道重建，并清扫相应区域的淋巴结，风险高，难度大，耗时长，术后并发症多，使很多的普外科医师可望而不可及。
OPD最大的优点是手术视野非常直观，可以很好地显露手术区域的组织。在清扫肠系膜上动脉(SMA)、腹腔干等周围较深部位且容易受肿瘤侵犯的淋巴结和神经，以及完整切除位于胰腺钩突处的较大肿瘤方面，OPD相对于微创胰十二指肠切除术(MIPD)要有优势。而且术中若遇到大出血等紧急情况，OPD处理起来更加及时、迅速。医疗器械的改善和手术经验的积累，使OPD的手术质量和安全性得到很大的提高。OPD的缺点在于腹部切口大，术后疼痛感明显，易发生手术切口感染、裂开等并发症，这使得部分患者不肯接受手术治疗。
腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD):1994年加拿大的Gagner等[5]手术团队报告了世界上第1例LPD。但其后的临床研究并不理想，手术时间和住院时间较长、术后并发症多，与OPD相比并无明显优势，之后LPD的发展缓慢。步入21世纪，随着腔镜器械的改善和高清镜头的出现，大大降低了LPD的操作难度。2002年我国完成了首例LPD[6]。2006年法国的Dulucq[7]报告了25例LPD。随后LPD的报告越来越多，进入了高速发展的时期。
LPD的手术切口很小，术野在腹腔镜下可以放大5～10倍，可进入到狭窄的空间而获得OPD无法比拟的手术视野，术野更加清晰、操作更加精细[8]。再结合先进的医疗器械如腔镜切割闭合器、超声刀、能量平台等，能很好地完成某些特殊部位的解剖、游离、切除和吻合，术后切口疼痛感减轻，切口美观，心灵的创伤减少，微创优势突出。与OPD相比，早期LPD的手术时间更长，并无优势，但是随着学习曲线的延长和手术量的积累，LPD可获得与OPD非常接近的手术时间，并无明显差异。De Rooij等[9]通过19个对照性研究分析发现，LPD与OPD在术后并发症、手术死亡率、再次手术等方面比较，差异无统计学意义，具有较好的安全性，而且LPD组在术后胃功能恢复、住院时间和住院费用等方面具有一定的优势。
机器人胰十二指肠切除术(RPD):2003年，Giulianotti等[10]完成了世界上首例RPD。
达芬奇机器人手术系统能将术野放大10～15倍，视野更佳；器械自由灵活，能多维度灵巧地旋转操作，可有效滤除手术抖动，没有多余的动作，操作及指向精准。以上优点，使得RPD在进行腹腔深部的高难度手术操作如胰腺癌钩突部位的切除、肝十二指韧带的骨骼化、腹腔干根部及SMA周围的神经和淋巴结的清扫，甚至在胰肠和胆肠的精细吻合等方面，更显优势。有研究表明，在减少术中出血、缩短住院时间等方面，RPD具有一定的优势[11]。但RPD术中机械臂会相互干扰，缺少力度的反馈，有时会因术中操作视野小而“迷失方向”，而且设备和费用很高，学习曲线更加漫长。
PD术后消化道的重建方式
传统的消化道重建方式：Whipple首创OPD在消化道重建时，胆肠吻合后，将胰肠吻合口设计在胆肠吻合口以下的空肠肠管上。消化道重建中，术后并发症胰漏较为常见。Whipple吻合法发生胰漏时，部分胆汁和肠液也会漏至腹腔，此时肠道外的多种胰酶被激活，可产生一系列的继发性损伤等严重后果。为了降低发生胰漏时的危害性和胆道上行性感染的机会，1944年Child对Whipple的吻合进行了改进：将胆肠吻合口设计在胰肠吻合口以下的空肠上，目前这种Child法仍然是PD术后最为常用的消化道重建方式。
胰胃吻合：为降低胰漏发生率，刘颖斌等[12]提出了胰胃吻合的新理念。该方式使胆汁和胰液相对分流，操作更为简便，而且丰富的血供有利于吻合口的愈合，相对于胰肠吻合有一定的优势。但是关于胰胃吻合的综合优越性，目前缺少大样本的前瞻性随机对照研究来验证。在二次胰腺手术或切除胰腺中段病变时，胰胃吻合的理念为临床提供了良好的选择。
胆胰分离式的消化道重建：传统的PD消化道重建，胰肠、胆肠、胃肠三个吻合口在同一个肠袢，若每天生成的大量消化液没有充分排出至远端肠袢，会对吻合口造成比较大的冲击压力，再加上胃蠕动对输入端肠袢形成的对冲性压力，进一步加重了胰肠、胆肠吻合口处肠袢排空的阻力。如果发生了胰漏或胆漏，可引起胰液和胆汁的共漏，甚至胃肠消化液也会通过漏口漏入腹腔，导致瘘口迁延不愈；同时会激活胰酶前体，造成瘘口周围组织的强烈腐蚀和感染，甚至腐蚀动脉残端，引起迟发性出血而危及生命。
为了避免单肠袢吻合引流的弊端，1976年Machado等[13]率先提出了胆胰分离式消化道重建的方式，设计“Y”型空肠肠袢，把胰肠和胆肠吻合口设计在两段不同的肠袢上，使胰液和胆汁分开引流，从而规避胰液和胆汁的共漏，以期降低PD术后吻合口漏的发生率。一项多中心的前瞻性随机对照研究表明，与Child术式组相比，胆胰分离式消化道重建组术后的胰漏发生率虽然没有降低，但胰瘘的严重性却降低了，主要以A级漏为主，而前者主要以B级漏为主[14]。但有Meta分析显示，与传统吻合组比较，胆胰分离式消化道重建组并没有减少胰瘘等并发症和术后住院时间[15]。鉴于缺少更广泛的循证医学依据支持，胆胰分离式消化道重建这一术式该如何取舍？相信随着更多相关手术数据的积累和前瞻性随机对照研究，在不久的将来，临床将会获得明确而满意的答案。
PD的手术操作难点：胰腺钩突部的显露和切除
胰腺钩突位置隐蔽，其恶变时易侵犯前方的肠系膜上动静脉，增加了切除的难度和手术风险。张宇华等[16]指出，在显露腹腔深部器官胰腺钩突时，腹腔镜、达芬奇机器人手术系统的视野放大效应比开腹手术更清晰，LPD、RPD的近期和远期疗效等同甚至优于OPD。但是在分离和切除胰腺钩突的过程中，由于肿瘤跟周围组织关系致密，有时会损伤血管分支而出血，由于位置较深，给止血也带来了一定的困难；特别是当胰腺钩突肿瘤直径较大，侵犯周边血管的情况下，这时在完整切除胰腺钩突肿瘤的同时往往还需行血管的切除及重建，大大增加了手术难度。
小结
随着微创化医学理念的发展和人类科学技术的不断进步，复杂的PD手术还有着巨大的发展空间，如PD术中消化道重建方式的技术改进、RPD的普及等。
PD是治疗胰腺癌的有效方式，具有高难度和高风险，它体现了医院的综合实力，同时也是考量学科建设水平的重要指标。因此，近年来全国许多医院急切地希望开展PD。在微创理念盛行的当代，不可一味追求MIPD而忽视了手术创伤的应激和患者的诊疗安全。传统的OPD和MIPD各有所长，不可完全相互替代，OPD是MIPD的基础，是顺利开展MIPD必经的学习曲线历程。我们应该根据患者的辅助检查资料、肿瘤分期、体力状况评分、经济能力和医疗设备条件等为患者选择个体化、综合化的治疗方案，真正使患者获益。
