摘 要：目的 探讨如何缩短下颏部色素痣切除遗留的线性痕迹,达到更加美观的美容效果。方法 对下颏部色素痣直接切除,分离皮下后直接拉拢缝合,再根据情况决定是否修剪多余皮肤。结果 下颏部色素痣切除后基本上都可以直接缝合,仅仅有少量色素痣切除后需要延长2mm左右切口,达到平整的切口目的。结论 在下颏部因为其真皮层较厚,不容易形成“猫耳”,可以采用直接缝合方式缩短切口长度,达到更加美观的美容效果。
关键词：下颏部; 色素痣;直接切除缝合;
作者简介：刘林奇(1987-),硕士研究生,主治医师,lancher87@163.com;
整形外科或者皮肤外科手术中，直径5毫米以上的色素痣通常以纺锤形切除，尽可能避免缝合后的“猫耳”畸形，但术后会留下长的线状疤痕，通常是原皮损宽度的3 ～ 4.5倍[1]。但切口瘢痕过长影响外观，往往是大多数整形患者无法接受的。2017年1月至2019年12月，我科利用下颏部皮肤软组织致密、真皮层厚、组织弹性好、不易产生“猫耳”的特点。针对“较大”的下颏部色素痣，对24例下颌色素痣患者进行了直接切除缝合治疗。最终色素痣切口瘢痕长度大大缩短，患者对美容效果满意。
1 数据和方法
1.1临床资料
本组共 24例，男性 10例，女性 14 例，年龄 14 ～ 51岁，平均30岁，痣在颏部正中点2.5 cm 范围内，痣直径5～20mm，术后随访6～12月，效果确切，切口瘢痕较短，色泽，纹理与周围皮肤接近。
1.2手术方法
术前经过沟通后，利用含有1:200000肾上腺素利多卡因溶液(2%)局部浸润麻醉满意后，沿色素痣边缘外1-2mm切透皮肤全层直达浅筋膜层下，完整切除色素痣，彻底止血，行锐性皮下分离，两侧分离范围达切除创面切除宽度2倍以上，以 6-0或5-0 聚丙烯线缝合皮下，靠拢两侧切口，使两侧分离出来的切口能在无张力下缝合，皮缘微微隆起，切口长轴尽量顺张力线方向，如遇短小“猫耳”影响美观，靠近切口一侧120度方向延长切口进行去除，7-0聚丙烯线间断缝合皮肤。术后第二天换药，清洁创面，保持切口湿润。第七天拆除全部外聚丙烯缝线。
2 结 果
24例患者中，切口均是甲级愈合，该方法遗留瘢痕长度约为切除色素痣的0.5倍周长，术后随访6 ～ 12个月瘢痕恢复情况与纺锤形切除无异，瘢痕颜色近于正常，长度较纺锤形切除缩短，美容效果患者比较满意，对手术效果无异议。
3 典型病例
见图1、图2
图1 典型案例2，男性，40岁下颏部色素痣
注：1a术前直径约15mm;1b色素痣切除后形态，1c直接缝合后切口长23mm
图2 典型案例2，女性，23岁，下颏部色素痣
注：2a术前直径约6mm;2b切除后形态；3c直接缝合后切口长为9mm
4 讨 论
面部色素痣是最常见的皮肤浅表良性肿瘤，因为影响面部美观及担心色素痣恶变，患者通常会去整形外科或皮肤科就诊。而针对直径大于5mm的色素痣，手术几乎成了治疗的唯一选择，随着社会经济的发展，患者美学诉求较高，患者通常不仅要求彻底切除影响美观的色素痣，美容效果也是患者衡量手术医生治质量的主要参考标标准[2]。前期也有学者研究指出头面部、眼睑、嘴唇、外阴、手掌和脚底等部位的色素痣手术切除效果最佳，而躯干和四肢的色素痣切除效果相对前者稍差[3]，很大程度上是因为这些区域有比较大的切口张力，较大的切口张力常导致切口瘢痕随着时间推逐渐增宽，同时满意度也会相对较低。对于色素痣等浅表肿物切除术，通常术前设计纺锤切口线预切除“猫耳”，设计的精准度不足常导致切除不足遗留“猫耳”或者切除后遗留线性瘢痕。
下颏部作为下面部一个重要的面部美学标志点，在我们的临床观察中，此处的的皮肤拥有较厚的真皮层厚度，皮肤的质地与鼻部的组织特性类似，前期我科研究者发现鼻部色素痣可以通过直接剜除缝合的方式进行修复，从而大大缩短切口长度，达到一个更加完美的美学修复效果。在我们团队的下颏部色素痣切除过程中我们发现直径小于0.6-0.8cm的色素痣不用延长切口，而0.8cm以上的需要根据距离下颏部中心点距离不同有不同程度的延长，一般延长距离在0.2-0.3cm。相对于纺锤状切除来说仍然大大缩短了切口长度。我们色素痣切除后两侧游离范围基本上达到色素痣切除后遗留创面范围的2-3倍，充分保证了周围皮肤的弹性的充分释放，减张缝合后色素痣切口基本为无张力状态；如果靠近下颌缘可缝合成负张力的局部切口隆起状态以抵抗后期由于下颌部运动导致的局部张力牵拉，从而尽可能地缩窄瘢痕宽度，如遇到瘢痕体质患者我们通常会配合肉毒注射放松切口两侧的肌肉以降低切口两侧的运动度，但是这个需要和患者术前沟通好注射风险，尤其是靠近下唇的肉毒素注射风险可能导致下唇外翻及下唇运动的障碍。
对于色素痣等浅表肿物切除术，通常术前设计纺锤切口线预切除“猫耳”，设计的精准度不足常导致切除不足遗留“猫耳”或者切除后遗留线性瘢痕过长。近年来有学者应用梳子瓣法是一个好的针对较大面积的色素痣切除术式选择，该操作方法是：皮肤边切边缝，往张力最小的方向进行缝合，最大程度地利用自然的面部轮廓及局部皮肤弹性受力情况，利用不同方向的矢量尽量选择形成“猫耳”最小的切除角度。减少因手术修剪“猫耳”而延长的切口。有着明显的美容优势[4]。本文的原则也基本和梳子瓣法相同，充分利用周边组织的弹性尽量减少切口长度。一般传统纺锤形组织切除会遗留约皮损宽度3倍以上的线性切口痕迹。有研究者提出痣切除后不缝合，遗留创面通过周边弹性纤维自然收缩形成上皮化，最后瘢痕愈合[5]，另外也有研究者提出色素痣切除后伤口做环形“荷包”缝合，这样缝合后可减少愈合时间，但此种方法愈合后不可避免会出现部分凹凸不平。[6,7,8,9]这样操作对于黄色人种或者有色人种最终的美容效果也不太理想，而且需要治疗的周期延长，日常伤口护理也会比较麻烦，影响患者术后的生活质量。
学者Seo在41例患者体表肿物切除的文章中指出直接切除缝合再修剪“猫耳”比传统纺锤形预切除皮损平均切口长度短14%，在头皮，脚底等皮肤较厚的部位的伤口短尤其明显，有12%患者无须修剪“猫耳”[10]。王量等人也发现鼻部组织也存在这一优势，直接剜除后即可直接缝合从而缩短切口瘢痕长度[11]。
我们手术中发现下颏部组织较致密，真皮层厚，术后局部变形小，可直行接切除稍微分离周边皮瓣后缝合，所得瘢痕理想长度为创面周径的0.5倍，基本相当于直径的1.57倍，仅仅有约不到20%需要延长2mm左右切口以消除“猫耳”，缩短了切口长度。愈合后瘢痕较传统纺锤形切缝法明显变短，针对此处的色素痣切除可以采取切除后直接缝合的方法进行处理，至于身体其他部位的组织是否也具有这种特性，需要进一步的研究，以期待能获得更好的一个手术切除的美容效果。
