摘 要：目的 观察调Q开关激光治疗不同皮肤颜色患者面部雀斑的疗效，旨在探讨调Q开关激光针对不同皮肤颜色的面部雀斑是否存在疗效差异，为激光治疗雀斑积累临床经验。方法 选取2020年8月至2021年8月在我院就诊的106例面部雀斑患者作为研究对象，评估患者皮肤颜色分级，记录治疗效果。结果 纳入观察的患者106例，进行皮肤颜色分级后采用532nm的调Q开关激光治疗次数为1～3次，痊愈率为86.79%。不同皮肤颜色患者之间的治疗效果、治疗次数无统计学差异。结论 532nm的调Q开关激光治疗面部雀斑疗效好，不同皮肤颜色患者之间的治疗效果、治疗次数无明显差异。
关键词：调Q激光;雀斑;皮肤颜色;
作者简介：蒋浩雨，硕士研究生;E-mail:1026343177@qq.com;*杨天荣，副主任医师，副教授;E-mail:yang2321@tom.com;
雀斑是一种常见的常染色体显性遗传疾病[1,2]，因有一定损容性，对患者产生心理压力，临床上咨询、要求消除雀斑的患者越来越多。
目前，点阵调Q技术因效果显著、疗程短，现已经成为雀斑治疗的主要方法[2,3,4]。调Q开光激光依据选择性光热作用原理[5]治疗雀斑，能使产生色素沉着的黑素小体碎裂、崩解，而周围正常组织的黑素细胞损伤极轻。所以普遍认为浅皮肤颜色的患者治疗效果明显，色素沉着不易发生，但目前国内相关研究较少。现回顾性分析106例面部雀斑患者，评估患者皮肤颜色分级，采用最新的点阵调Q技术治疗，对比不同皮肤颜色患者的临床治疗效果及安全性。
1 材料与方法
1.1 一般资料
将2020年8月至2021年8月在我院就诊的106例雀斑患者纳入研究，对患者的临床资料进行回顾性分析。所有纳入患者均达到《中国临床皮肤病学》诊断标准[6]。
纳入标准：106例面部雀斑疾患患者中有100例女性，6例男性，年龄分布在17～49岁，平均28.9岁，皮损发生部位均为面部。患者均为第一次进行光电治疗，同意进行调Q开关激光治疗，依从性高。
排除标准：①妊娠期妇女；②术后无法避免曝晒者；③治疗区域存在感染；④患有糖尿病或瘢痕体质者；⑤近1年来连续使用美白祛斑产品者；⑥合并其他色素增加性疾病；⑦其他不适合使用激光治疗者。
1.2 仪器
Spectra Nd：YAG激光治疗仪为韩国Lutronic公司生产，可选激光波长分别为1064、650、585、532nm。进行治疗时选用波长532nm，脉宽5～20ns，根据雀斑大小和治疗反应，一般选用光斑直径2～4 mm，频率1～2 Hz，能量密度1.0～1.7 J/cm2。
1.3 方法
1.3.1 治疗前准备
纳入研究前认真评估患者皮肤颜色及病损状况；确认患者不符合排除标准；详细告知有关注意事项、不良反应、处理方法及联系方式。患者知情同意后签署知情同意书。
以患者眉心及两颊无皮损处皮肤颜色为准，对照皮肤颜色分级标准，评估患者皮肤颜色分级(共1～15级)，见图1。并用高分辨率数码相机在同样的单色背景和光线下，进行拍照。
图1 皮肤颜色分级标准
1.3.2 参数选择
治疗时选用Q532nm激光治疗，在隐蔽部位先试做2～3个光斑，从低能量密度开始，以治疗后病损部位皮肤为灰白色为准，开始大片治疗。一般选用光斑直径2～4 mm，频率1～2 Hz，能量密度1.0～1.7 J/cm2。
1.3.3 治疗方法
患者面部外敷局部麻醉药物30分钟，同时应用透明膜覆盖以提高麻醉疗效。表面麻醉满意后，无菌纱布擦洗干净麻醉部位。
治疗前选定一处较隐蔽的病损部位。操作者根据皮肤颜色和雀斑大小调节治疗所需参数。对于皮肤白皙娇嫩的患者，起始的能量密度通常为1.0J/cm2，而皮肤颜色深的患者，起始的能量密度则可提高至1.2～1.4 J/cm2。再逐渐调试至显效剂量(以色素斑即刻转为霜白色为准)，开始大片治疗，以确保安全。
所有患者治疗完成后即予冰袋和胶原蛋白敷料冰敷30min。同时嘱患者严格防晒，清淡饮食，禁用化妆品及美白祛斑产品，保持创面干燥，不要抓挠创面。
进行一次激光治疗为一个疗程，治疗后四周复诊，根据患者皮损面积、改善程度决定终止治疗或重复一个疗程激光治疗。每疗程治疗前及总疗程结束后第四周使用数码相机拍照，观察治疗进展。总疗程结束标志为：①面部雀斑基本消失；②Q532nm激光治疗四周后观察，评估面部雀斑面积及密集程度无显著改变。所有患者均在经过3次及3次以内的激光照射后结束总疗程。
1.3.4 观察、评价指标
整个疗程完成后，综合患者面部雀斑消退面积和斑点密集程度等指标，评价Q532nm激光治疗对于雀斑的治疗效果。疗效判定参考4级评价法[7]：
①无效，面部皮损消退<20%；
②好转，面部皮损消退20%～59%；
③显效，面部皮损消退60%～94%；
④痊愈，面部皮损消退≥95%。
在Q532nm激光治疗结束后，严密观察和记录患者面部所发生的不良反应，并进行适当对症处理，同时严密跟踪较严重的不良反应进展状况。
1.3.5 术后随访
在对患者进行Q532nm激光治疗后六个月，随访患者对疗效的评价。满意度评分标准如下：
1 分，不满意，治疗效果差；
2 分，比较满意，治疗效果较好；
3 分，满意，治疗效果好；
4 分，非常满意，治疗效果很好。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0(IBM，Armonk，NY，美国)进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数(百分比)表示。多组等级资料采用Kruskal-Wallis检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1治疗效果和治疗次数
在每例患者完成总疗程后，对患者治疗效果进行评估，治疗次数及治疗效果统计见表1。患者治疗次数与雀斑数量、分布及局部反应有关，雀斑较密、分布面积较大者多需2～3次治疗，其中治疗1次者98人(92.45%)，治疗2次者7人(6.60%)，治疗3次者1人(0.94%)。
表1 Q532nm激光治疗效果统计
根据患者治疗前皮肤颜色评级，其中皮肤颜色分级及治疗效果统计见表2。采用Kruskal-Wallis检验进行统计学分析，结果表明Q532nm激光治疗对不同皮肤颜色患者雀斑的治疗效果无统计学差异(P=0.376)，对不同皮肤颜色患者的治疗次数无统计学差异(P=0.641)。
表2 不同皮肤颜色治疗效果
2.2 满意度评价
结束治疗后的第六个月，对患者进行满意度调查，见表3。纳入本研究的106例面部雀斑患者中，有97例(91.51%)患者对Q532nm激光治疗效果感到非常满意，7例(6.60%)患者感到满意，2例(1.89%)患者比较满意，0(0%)例患者不满意，总满意率为100%。
2.3 不良反应及相应处理
在治疗过程中，每个患者的面部治疗部位都有不同程度的灼痛感，冰袋和胶原蛋白敷料冰敷30min可减轻症状，2小时后痛感明显减轻，1～2天后红肿消退。其中有5例(4.72%)患者出现色素沉着，可能与患者表皮冷却因素和日晒有关[8]，1～3个月左右后均消退。所有病例均未出现水疱、长期色素沉着和脱失等严重不良反应。
2.4 典型案例
一位23岁女性患者，皮肤颜色分级4级，经Q532nm激光治疗面部雀斑三次后痊愈，见图2。
图2 调Q开关激光治疗雀斑
注：A：治疗前；B：总疗程结束后四周
3 讨 论
Q532nm激光对于黑素颗粒具有更高的吸收效果[9]，调Q开关能使获得的激光在峰值输出功率足够高的基础上脉宽极短，既能有效爆破靶色素，又低于靶组织热弛豫时间，因此热弥散对周围正常组织几乎无损伤，可以达到无创治疗的效果[10]。黑素小体作为靶色素，会而产生剧烈的热膨胀，继而瞬间碎裂和崩解。机体的免疫系统可以清除大部分被击碎的细小颗粒，将颗粒排出体外[11]后，向表皮移行再带走一些色素颗粒，最终使色斑淡化[12]。
由于雀斑病变集中在表皮层，表皮角质形成细胞中色素沉着过多，黑素细胞功能活跃，黑素小体增加，同时病变细胞和正常细胞相间存在[13]。因此在选择性光热分解作用理论[14]下，Q开关激光的瞬间能量对黑素小体实现点对点的精确治疗[15]，周围正常组织吸收光能少，则损伤极轻。所以理论上浅皮肤颜色的患者治疗效果更明显，不良反应不易发生。
我们此次研究采用532nm的调Q激光治疗了106例患者，痊愈率为86.79%。所有患者的雀斑点都得到了不同程度的缓解和治愈，疗效十分确切。其中只有5个(4.72%)患者出现色素沉着，予以相应的对症治疗后沉着的色素均被消除。可见调Q激光治疗雀斑的副作用较轻且可控。患者也普遍(91.51%)对此次治疗表示特别满意。对这106例患者的皮肤颜色和治疗效果、次数经统计学研究分析，Q532nm激光治疗对不同皮肤颜色患者雀斑的治疗效果及治疗次数均无统计学差异。我们认为这个结果受到了多种因素影响。
首先必须考虑到，操作者会根据患者的皮肤颜色分级来设定治疗起始的能量密度，再逐步增加到显效能量密度，这在临床上能有效的控制不良反应的发生、获得更好的治疗效果。但往往肤色白皙的患者在治疗时较肤色深的患者起始和显效的能量密度偏低，且在此过程中，操作者的临床经验也会影响到能量密度的选择，因此同样波长的激光治疗效果自然也不是完全一致的。其次，在纳入研究的106例患者中，肤色的深浅分布不规律，肤色偏深的患者相对较少，这与纳入研究的患者数量有限有关，需要更多的病例数量来减少误差。再次，人体皮肤颜色主要由两部分组成：一部分是表皮层的黑色素和胡萝卜素；另一部分是真皮层的胆色素、脱氧血红蛋白和氧合血红蛋白。而脱氧血红蛋白、氧合血红蛋白和高铁血红蛋白的吸收峰分别是542nm、 418nm和577nm[16]，与此次研究中采用的532nm波长接近，因此激光可能破坏氧合血红蛋白，引起炎性介质改变黑素细胞的活性，导致轻微色素沉着[17]，影响对肤色白皙的患者的疗效评估。最后，雀斑部位黑素细胞虽然发生病变，但数量大致正常，皮肤颜色白皙者虽然雀斑部位减淡消退效果更明显，但与肤色深者未能在治疗效果及治疗次数上形成统计学差异。
针对以上因素造成的对实验结果的影响，首先可以在后续的研究中通过进一步纳入更多病例，尤其是需要皮肤颜色色差更大的病例来降低误差，进一步统计和探讨不同皮肤色差的疗效差异；其次，可以通过专业的肤色测量仪来获得更精准、更客观的皮肤颜色定量评价，但目前国内相关研究才刚刚起步，可以有待更多的研究。
综上所述，采用532nm的调Q开关激光治疗面部雀斑不仅效果好、周期短，对皮肤颜色深者疗效及治疗周期与皮肤颜色浅者无统计学差异，治疗过程中副作用小，满意度高，操作简便，且疗程短，易被患者接受，是目前治疗雀斑的有效方法。本研究仅对调Q开关激光治疗面部雀斑的不同皮肤颜色患者进行研究，有一定局限性，下一步需要精确量化皮肤颜色及黑色素含量，对大样本、多肤色和多类型的皮肤色素性疾患进行研究和对比。
