改良式连续缝合外科打结法对翼状胬肉术后早期疗效的影响
摘 要：目的：研究改良式连续缝合外科打结法对翼状胬肉术后早期疼痛及角膜上皮愈合的影响。方法：选取2020年1月至2021年1月本院行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植手术治疗的76例患者为研究对象，回顾性分析病例，根据采用的不同手术方式将76例患者分为A、B、C三组，分别采用改良式连续缝合加外科打结法、单纯连续缝合法及间断缝合法进行治疗。采用FRS评价术后2 h、1 d、1周时疼痛情况，采用荧光素钠染色法评估术后1 d、1周角膜上皮愈合情况。结果：术后1 d及1周，A组及B组疼痛评分较低，术后1周，A组及B组角膜上皮愈合较理想，与C组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）；结论：改良式连续缝合外科打结法能够减轻翼状胬肉术后早期患者的疼痛，缩短角膜上皮愈合时间，改善患者术后早期的生活质量。
关键词：翼状胬肉 连续缝合外科打结法 面部表情分级评分法 角膜上皮
翼状胬肉是一种常见的眼表慢性炎症性病变，临床实践最为有效的方法是翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，此手术方法术后复发率低[1]，眼表生理结构稳定，但术后短期内患者眼部疼痛、异物感、流泪、畏光等不适症状仍会严重降低患者的生活质量。植片的缝合是翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术的一个重要操作，线结的多少、植片愈合期的平伏情况很大程度上决定了术后效果。近年来，我们对翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术中采用连续缝合外科打结法对植片进行缝合，取得了良好的临床效果，本文通过采用不同缝合植片的方式来比较术后早期角膜上皮愈合程度及对术后疼痛的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月至2021年1月在本院行翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植手术治疗的76例患者为研究对象。回顾性分析病例，根据对76例患者采用不同的手术方式分为A、B、C三组，分别采用改良式连续缝合加外科打结法、单纯连续缝合法及间断缝合法进行治疗。A组26例，男性10例，女性16例；平均年龄（54.12±7.39）岁。B组26例，男性12例，女性14例；平均年龄（54.08±7.89）岁。C组24例，男性9例，女性15例；平均年龄（55.16±7.72）岁。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。手术均由同一位医师完成，且术前患者及家属均在手术知情同意书上签字并确认。
纳入标准：(1)所有患者均为初发期翼状胬肉，未接受过眼部手术治疗；(2)翼状胬肉头部侵入角膜2～4 mm;(3)无全身系统性疾病如干燥综合征、红斑狼疮等；(4)眼部无角膜疾病、泪道疾病、严重结膜炎及睑板腺功能障碍者。
1.2 方法
1.2.1 手术操作：
术前盐酸苯美卡因滴眼液点眼表面麻醉，患者取仰卧位，碘伏消毒术眼，铺无菌洞巾。局麻下行显微手术，开睑器开睑，局部利多卡因浸润麻醉，自角膜缘剪开内眦部结膜并分离，自胬肉头部前0.5 mm分离并切除变性组织，局部烧灼止血，颞下方取相应大小带角膜缘干细胞的游离结膜植片，平行移植于暴露巩膜处：(1)A组采用10-0尼龙线将植片缝合固定于浅层巩膜，每缝合一处均采用标准外科结打结，每打结一处均适度收紧缝线，且线结及压线部位位于植片侧；(2)B组采用10-0尼龙线将植片连续缝合固定于浅层巩膜；(3)C组采用10-0尼龙线将植片四角与残端结膜缝合并固定于浅层巩膜上，鼻侧结膜残端及上下两角之间结膜残端与植片对合间断缝合。以上三组取材区筋膜层无须处理。三组术毕结膜囊涂红霉素眼膏，以无菌纱布遮盖。
1.2.2 改良式连续缝合外科打结缝合技术要点：
(1)从植片上方近角膜缘处植片侧进针，带浅层巩膜缝合，不剪断缝线；(2)沿植片带浅层巩膜连续缝合，第一针出针后绕过进针线从该针袢扣内穿过；(3)反向再绕过进针线一次，从该针袢扣内穿过，然后适度收紧缝线；(4)每缝合一处线结及压线部位位于植片侧，见图1。
图1 术后即刻照片
1.2.3 单纯连续缝合技术要点：
(1)植片和术区角结膜缘对合处缝合需通过浅层巩膜；(2)植片近泪阜部注意避开血管及内直肌；(3)缝合完毕适度收紧缝线，不可太紧。
1.2.4
术后处理，术后每日晨起换药，连续3 d，局部左氧氟沙星滴眼液、小牛血去蛋白眼用凝胶，每日4次点术眼。
1.3 观察指标
比较三组患者术后相同时间点FRS评分：疼痛评估采用面部表情分级评分法（FRS），使用从快乐到哭泣6种不同的表现面容，让患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。0分为无痛，2分为有点痛，4分为轻微疼痛，6分为疼痛明显，8分为疼痛严重，10分为剧烈疼痛。三组患者分别于术后2 h、1 d、1周时评估疼痛情况。比较三组患者术后相同时间点角膜上皮愈合情况：角膜上皮愈合情况评估采用荧光素钠染色法：患者于术后1 d、1周时采用荧光素钠染色后在裂隙灯显微镜钴蓝光下评估角膜上皮情况。评分标准[2]：分四个象限分别进行评估，每个象限计0～3分，0分表示无明显染色，1分表示少数点状着染，2分表示中等量点染并有轻度融合，3分表示密集点染并融合。四个象限评分总和作为角膜上皮愈合情况评分，分值越小角膜上皮愈合越好。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者术后相同时间点FRS评分及角膜荧光素钠染色比较
三组患者术后2 h FRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d,A组、B组与C组FRS评分相比，差异具有统计学意义（P<0.05）；术后1周，A组、B组与C组FRS评分相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后1 d，三组患者术后荧光素钠染色比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1周，A组、B组与C组荧光素纳染色相比，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 三组患者术后相同时间点FRS评分及角膜荧光素钠染色比较（±s，分）
3 讨论
翼状胬肉为睑裂部球结膜异生并沿表面向角膜生长，病因大多与暴露于紫外线照射、烟尘、污染的工作环境有关，其发病机制可能与眼表局部的角膜缘干细胞受损，失去屏障作用有关[3]。角膜缘胬肉覆盖部位上皮、前弹力层、基质层均被破坏，附近可见基质混浊，胬肉面积较大，增生较厚时可压迫角膜产生散光，侵犯瞳孔光学区时可引起视力下降，手术是唯一有效的治疗方法。
目前胬肉手术方式较为广泛应用于翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，此手术方法可明显减少新生血管膜的生长，降低复发率，改善角膜像差，提高患者的视觉质量[4]，但翼状胬肉术后普遍存在的异物感、疼痛、流泪、畏光等不适症状，严重影响患者的生活质量。因此，尽可能地改善术后疼痛等不适成为临床需解决的问题。在翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术中，植片的缝合是关键。目前最为广泛应用的缝合方式为带浅层巩膜的间断缝合及连续缝合法，缝合方法旨在植片与周围组织对合良好，促进植片的存活；间断缝合法由于线结较多，患者术后异物感明显，异物感可诱导瞬目活动增加，在眼睑的摩擦及异物感造成的睡眠期间不可控地揉眼均可引起线结松动、脱落、植片移位、对合不佳甚至巩膜暴露的风险。连续缝合仅有首尾线结，线结造成的异物感等症状较轻，但容易存在一处断线整个植片松动、脱落的风险。
本研究采用改良式连续缝合外科打结法缝合植片，与间断缝合及连续缝合法进行对比，旨在关注三种不同的缝合方式对翼状胬肉术后初期患者疼痛及角膜上皮愈合情况的影响。结果发现，术后2 h三组疼痛评分较高，组间差异无统计学意义，分析原因为术后角膜创面三叉神经感觉末梢的暴露、手术刺激局部炎性因子的产生、线结的刺激等，均可导致术后明显的疼痛及异物感[5]。术后1 d,A组、B组的FRS评分比较无差异，但以上两组的FRS评分较C组低，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），这可能由于改良式连续缝合加外科打结法及单纯连续缝合法缝合植片的线结较少，刺激诱发瞬目的频率较小，进而减少了瞬目对角膜创面的刺激。术后1周，A组、B组患者的FRS评分较C组低，组间比较，差异具有统计学意义，主要是由于前两组的线结少所致，这与陶丽惠等[6]研究结果一致。
角膜上皮的更新及创伤修复依靠上皮基底细胞的迁移、增生及黏附[7]，此过程需在上皮基底膜上进行，基底膜呈绒毯样，由角膜上皮细胞合成，转而促进上皮进一步在创面上移行、黏附，故角膜创面的修复是一个从周边向中央移行的缓慢过程。本研究结果显示，三种不同的缝合方式术后1 d角膜上皮的愈合程度无明显差异，这与角膜上皮修复是一个缓慢的过程有关。术后1周，A组、B组上皮愈合程度较C组好，分析原因可能是角膜创面由于神经末梢暴露及线结引起的瞬目活动增多，影响新生角膜上皮基底细胞的移行、增殖及修复，翼状胬肉术后3～5 d角膜创面基本得到上皮细胞覆盖，加之线结较少，前两组线结造成的刺激症状相对较轻，故可以在很大程度上减少瞬目活动，促进上皮的进一步愈合。
改良式连续缝合外科打结法及单纯连续缝合法能够减轻翼状胬肉术后初期患者疼痛，加快角膜上皮愈合，但改良式连续缝合外科打结法与单纯连续缝合法相比，其断线导致的植片移位、脱落、对合不良等风险明显降低，改良式缝合法各线结之间的压线可以使植片更平整，达到更好的眼表美容效果。且首尾线结处各只有一个线头，与单纯连续缝合法首尾线结处多线头比较，理论上刺激更小，但由于本研究可能存在患者主观选择偏倚或样本量较小的偏倚，未能得出相关的统计学差异。
综上所述，改良式连续缝合外科打结法因能够明显减轻翼状胬肉术后早期患者的疼痛，缩短角膜上皮愈合时间，同时能降低断线、植片脱落等风险，改善患者术后早期的生活质量，值得临床推广应用。
参考文献
[1]BODI B A,BYRNE K A,TAABBARA K F.Goblet cell population among patients with inactive trachoma[J].Int Ophthalmol,1988,12:41-45.
[2]WARD K W.Superficial punctate fluorescein staining of the ocular surface[J].Optom Vis Sic,2008,85(1):8-16.
[3]李淑琳.翼状胬肉发病机制的研究进展[J].中华实验眼科杂志,2009,29(3):248-252.
[4]黄耀忠,兰小川.翼状胬肉切除联合自体结膜移植术后角膜像差及眼前节参数变化的临床研究[J].中华眼科医学杂志(电子版),2018(5):223-228.
[5]LEE J K,SONG Y S,SHIN J S,et al.The change of cytokines in tear and blood after different pterygium operation[J].Cytokine,2010,49(2):148-154.
[6]陶丽惠,宋峰伟.翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术中两种缝合方式对术后角膜愈合及疼痛分析[J].国际眼科杂志,2017,17(10):1960-1962.
[7]ABRAMS G A,SCHAUS S S,GOODMAN S L,et al.Nanoscale topography of the corneal epithelial basement membrane and Descemet' s membrane of the human[J].Cornea,2000,19:57-64.
