摘 要：目的：探讨分析腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术治疗肝血管瘤的效果。方法：将2019年1月-2020年12月重庆市长寿区人民医院收治的48例肝血管瘤患者作为研究对象，按照不同手术方法将患者分对照组与试验组，各24例。对照组实施腹腔镜肝血管瘤切除术，试验组实施腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术治疗。比较两组治疗效果。结果：试验组患者手术相关指标均显著优于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论：腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术可有效治疗肝血管瘤，患者手术时间、术后进食、引流时间更短，术中失血量更少，并发症发生率更低，具有临床应用价值。
关键词：肝血管瘤;射频消融术;腹腔镜;肝血管瘤切除术;
作者：叶钢 张涛 周学刚 谢海川 黄灵容 重庆市长寿区人民医院
肝血管瘤属于常见的肝脏良性肿瘤，90%患者为单发肿瘤，10%为多发肿瘤[1,2]。大部分肝血管瘤只需定期观察，不需要积极治疗，但如果其生长趋势明显，且瘤体增大到一定程度时，则应进行治疗。肝血管瘤的治疗方法主要包括手术切除、血管介入栓塞、放射治疗及射频消融等，当前微创手术是临床比较常用的一种手术方法，如腹腔镜下肝血管瘤切除术和肝血管瘤射频消融术。射频消融以腹腔镜下超声引导为主要治疗手段，但是基层医院多无术中超声，故对其方法进行改进，采用腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术，这种方法是将腹腔镜与经皮超声引导射频消融有机结合，成功解决了无术中超声的难题，并且能进一步提升治疗效果，改善围手术期情况，促进患者康复。基于此，本研究主要探究腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术治疗肝血管瘤的应用价值，现报告如下。
资料与方法
2019年1月-2020年12月收治肝血管瘤患者48例，按照不同手术方法分为对照组与试验组，各24例。对照组男10例，女14例；年龄40～85岁，平均(62.69±7.87)岁；肿瘤直径3.1～8.0 cm，平均(5.88±2.23)cm。试验组男9例，女15例；年龄39～85岁，平均(62.41±7.75)岁；肿瘤直径3.0～7.9 cm，平均(5.75±2.14)cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准：患者经彩超、增强CT等影像学检查确诊为肝血管瘤；肿瘤直径3～8 cm；所有肝血管瘤均位于肝脏表面，不愿意进行开放性手术治疗者；对本研究内容知情，并签署知情同意书。
排除标准：合并严重凝血功能异常或血液系统疾病；合并严重脏器疾病；具有肝硬化、肝癌等严重肝脏疾病；中途转院治疗患者。
方法：对照组实施腹腔镜肝血管瘤切除术，全身麻醉，取平仰位，建立气腹，应用电钩在患者的肝脏表面制作预切除线，然后超声刀沿预切除线将正常肝脏组织和肿瘤组织离断，进行钝性分离，分离时必须紧靠正常肝脏组织，预防超声刀损伤肿瘤组织，诱发大出血。分离期间，还需准确钳夹、结扎、离断进入肿瘤组织的纤维管道，并对肝脏断面实施有效止血。试验组实施腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术，患者全身麻醉后采用B超扫描定位，常规消毒铺巾，B超引导下选取美国柯惠20-30冷循环单电极射频消融针(ACT2030)穿刺肝血管瘤基底部，对基底部进行消融，直至B超扫描显示强回声完全覆盖肿瘤基底部，随后更换体位行腹腔镜直视肝血管瘤射频消融术，在患者的脐下、剑突下与左侧(或右侧)肋缘下分别制作1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm的切口，建立气腹，分别置入Trocar(10 mm、10 mm、5 mm)，并置入腹腔镜手术仪器，探查患者腹腔情况，肝血管瘤暴露后，直视下插入射频电极，应用Cool-tip TM RF消融系统进行多方位立体消融治疗，直到肝血管瘤瘤体充分固缩、碳化，确定肝血管瘤无残留后观察创面是否存在出血与胆漏症状，若无上述症状则退出消融针，并对针道进行烧灼处理，常规留置引流管进行腹腔引流，缝合切口，结束手术。
观察指标：观察两组患者手术相关指标及术后并发症情况。手术相关指标包括手术时间、术中失血量、术后首次进食时间、术后引流管留置时间、平均住院时间。术后并发症包括腹腔出血、血红蛋白尿、黄疸、胆漏。
统计学处理：数据采用SPSS 20.0统计学软件处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者手术相关指标比较：试验组患者手术时间、术后首次进食时间、术后引流管留置时间、平均住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者手术相关指标比较(±s)
两组患者术后并发症情况比较：试验组患者术后并发症发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]
讨论
肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，瘤体血供相对丰富，女性较为常见[3,4]。当前临床尚未明确肝血管瘤是否应该在确诊后积极性进行治疗，但多数学者认为，肝血管瘤的进程十分缓慢，若肿瘤直径<3 cm，则暂时不需要处理，继续观察；若肿瘤直径在3 cm及以上，并产生腹部不适以及胃肠道等压迫症状，则需及时进行有效治疗，以预防瘤体破裂出血等严重并发症[5,6]。还有学者认为，肝血管瘤并不是人体健康的表现，如果不进行治疗，则会对身体健康造成影响，所以在确诊肝血管瘤后，需结合患者病情积极进行处理，预防瘤体增大对人体造成不良影响，威胁生命安全[7]。但选择何种方法治疗肝血管瘤是当前临床研究的一个主要问题，外科手术是肝血管瘤有效的治疗方法，主要术式包括肝叶(段)瘤体剥除术、瘤体缝扎术或扩大肝脏切除术，但手术并发症高，有文献研究显示并发症发生率高达27%，死亡率为3%[8,9]，故临床应用受限。放射治疗的主要并发症为放射性肝炎和静脉闭塞性疾病[10]，目前已不再使用。肝动脉栓塞易导致肝内胆管损伤、肝功能损害及异位栓塞等严重并发症，目前临床较少使用。射频消融依靠其微创、安全、疗效确切及复发率低等优势[11]，现已广泛应用于肝血管瘤的临床治疗中，其原理是通过射频热量破坏血管内皮细胞，从而使瘤体组织凝固、碳化。治疗路径包括影像学引导下经皮穿刺、腹腔镜和开腹，经皮穿刺路径主要用于肝实质内的血管瘤，方法为在CT或超声引导下，消融电极经皮经肝进入肝血管瘤，达到理想位置后进行射频治疗；腹腔镜途径主要用于外生性或部分外生性肝血管瘤，以及与胆囊、膈肌、胃和肠等关系较为密切的血管瘤[12]，可保护患者的重要脏器及组织，能减少术后并发症的发生；开腹治疗目前已很少使用。本研究患者均为外生或部分外生血管瘤，腹腔镜超声引导射频消融为其最佳治疗方法，但因我院无腹腔镜术中超声，治疗出现困难，若单纯性行腹腔镜下肝血管瘤射频消融术可能出现血管瘤消融不完全，单纯性经皮超声引导射频消融可能会出现周围器官及腹壁灼伤、肝包膜出血或者消融不全，因此我院创新性将腹腔镜与经皮超声引导有机结合，形成一种新的手术治疗方式，即腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术，操作流程为首先在B超探头引导下经皮穿刺肝血管瘤基底部，对其充分消融，然后在腹腔镜直视下消融肝表面剩余部分血管瘤，从而对血管瘤进行彻底消融，该手术成功避免了无术中超声的困难。本研究结果显示，采用腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术治疗患者的手术相关指标、术后并发症发生率显著低于腹腔镜肝血管瘤切除术，
综上所述，腹腔镜联合经皮超声引导射频消融术治疗肝血管瘤安全可行，是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广。
