【摘要】全身麻醉气管插管中遭遇困难气道并不罕见，麻醉医师通过完善的术前访视可以做好相应的准备，有效提高插管成功率。科室应针对“隐性”（非预期）困难气管插管制订符合自身情况的应急案，确保围手术期质量与安全。本文报告我院妇产科全麻患者气管插管中遭遇“隐性”困难气道1例，该病经积极处理后顺利完成气管插管，确保手术正常进行，旨在为临床麻醉医师对围手术期非预期困难气道的预与处理提供参考借鉴。
【关键词】全身麻醉困难气道 气管插管 术前访视 围手术期麻醉
1 病例资料
1.1 病史回顾
患者女性，47岁，因“下腹疼痛，发现盆腔包块1天”在我院妇产科就诊，拟行“子宫全切术＋双侧输卵管切除”术。平素体健，无慢性疾病，否认过敏史，自述20多年前在西南医科大学附属医院诊断有肺结核病，规范治疗2年。
术前访视查体：Mallampati分级Ⅱ级，颈椎后仰大于90°，甲颌及胸颌距离正常；胸部X线：双肺陈旧性继发性肺结核；心电图未见异常；实验室检查无特殊。综合评估ASA分级Ⅱ级，无麻醉绝对禁忌。
1.2 麻醉经过
入室常规开放静脉通道，监测生命征（ B P 112/65 mmHg，HR 72次/min，R 13次/min，SpO2 98%）。快速诱导经面罩吸氧（6 L/min），静脉给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 μg、中长链丙泊酚120 mg、顺势阿曲库铵10 mg。10 min后使用可视喉镜实施插管，进入口腔顺利，声门暴露明显，选用7.0加强气管导管，通过可视喉镜显示屏发现导管无法通过声门，考虑气管型号偏大，依次更换6.5、6.0、5.5三种型号导管依然无法通过声门进入气道。
1.3 麻醉处理
科室迅速启动困难气道应急预案：①继续保持面罩给氧（5 L/min手控呼吸12次/min），生命体征稳定（SpO2100%）。②通知上级医师，在确保患者情况稳定后立刻进行现场讨论。目前情况不排除声门后有赘生物阻挡或其他因素导致无法进入气道，可实施方案：电子支气管镜引导下插管（明确气道内情况）；喉罩使用（操作简便）。最终选用方案：电子支气管镜引导下气管插管。在电子支气管屏幕上发现声门裂膜间部（达到整个声门裂2/3）粘连融合，仅0.5 cm宽度可通过，气道内通畅，遂选用6.0型号气管导管在电子气道镜引导下顺利插管。术中生命体征平稳，手术顺利，历时约1 h。术毕自主呼吸恢复，吸痰，顺利拔管，送PACU观察。待神清，生命体征稳定（SpO2 98%）后安返病房。术后随访一般情况良好。
2 讨论
2.1 定义
困难气道（difficult airway）是指具有五年以上麻醉管理经验医师在面罩通气或气管插管时遇到困难的一种临床情况［1］，包括面罩通气、喉镜显露、气管导管插入、声门上通气工具置入与通气、有创气道建立等，发生率2%～3%。本例患者插管过程中发现声门裂膜间部粘连融合，属于气管导管插入困难型。
2.2 完善术前访视
麻醉术前访视是指麻醉医师在术前对患者整体情况掌握的过程，包括既往病史、现病史、检验结果、拟施手术等。完善的术前访视能充分评估麻醉风险，制订个性化麻醉方案，同时加强与患者的沟通，建立良好医患关系，提高围手术期安全与质量［2］。在实际工作中受限于医务人员责任心、患者文化水平等因素，病例资料收集往往并不完善，术前访视效果受到很大影响。本例患者（小学文化、务农）既往有结核病史，近两年有轻度声嘶（术后随访再三沟通后才告知），导致术中遭遇非预期困难气道。术毕感染科会诊，结合病史诊断为支气管内膜炎（结核），考虑炎性分泌物致声门裂膜间部粘连融合。
2.3 处理
临床上困难气道多为医师主观感受，气道评估也仅是一种对不确定因素预测［3］，大多数可通过术前评估排查，但仍有少部分由非困难气道变成困难气道或者是非预期困难气道［4］。中华医学会麻醉学分会《2014版中国麻醉学指南与专家共识》［5］强调，科室要根据自身情况制订合理流程，坚持科内培训、人人掌握。参照英国困难气道医学协会（difficult airway society，DAS）发布的2015版《成人非预计困难气管插管管理指南》分为A、B、C、D四种方案（呈依次递进关系）。方案A核心是提高气管插管一次性成功率，避免出现不能插管不能充氧（can't intubate can't oxygenate，CICO），包括调整头颈部位置，充分供氧，肌肉松弛，使用普通或视频喉镜（至多３＋１次），喉部手法辅助，维持氧合与麻醉。方案A失败，考虑方案B，核心是置入SAD（声门上气道工具）维持氧合，为进一步气道处理提供时间。SAD选择和置入方法对方案B的成败至关重要。2015版《成人非预计困难气管插管管理指南》推荐使用第2代SAD，其一次性置入成功率高，可通过纤支镜引导气管导管插管，目前顺利完成的大规模临床试验证明第2代SAD（i-gel、Pro-seal LMA、LMA supreme）均满足上述需求。SAD尝试置入次数应不超过3次，若置入成功并能保持氧合，麻醉医师应“暂停并思考”（stop and think）后续处理计划，包括考虑终止手术与否、使用纤支镜引导经SAD气管插管、纯SAD通气、有创气道建立可能。2015版指南建议非急危重症手术首选安全策略为唤醒患者，仅限生命体征稳定、氧合良好时才考虑SAD气管插管（此时气道管理核心为限制经SAD气管插管次数）。SAD通气继续手术是一种高危险选择，限于危急急救手术类型，主治麻醉医师需全程参加。针对极少数情况即使SAD能维持氧合，仍需建立有创气道（如颌面部、口腔手术）。置入SAD后仍维持氧合困难，则应选择方案C（最后一次面罩通气尝试）。方案C在经过方案A和B时已基本明确通气困难情况，但在多次操作后面罩通气困难程度可能已逐步加重（如声门水肿）。若面罩通气能维持氧合，应在完全拮抗肌松后唤醒患者；若面罩通气维持氧合困难，可在彻底肌肉松弛后最后一次双手面罩加压供氧；若仍无法维持氧合，则迅速开展方案D（环甲膜切开）。方案D包括外科切开与引导穿刺，2015版指南推荐所有医务人员熟练掌握。很多时候外科医师可能无法及时到场，需要麻醉师熟练掌握该技术，快速建立有创气道。目前很多医院麻醉医师还无法有效完成该技术，需进一步加强培训。
2.4 结语
气道管理是围手术期麻醉质量与安全中的一个重要环节，气道管理水平是影响麻醉不良事件和死亡发生率的重要因素。全麻气管插管中遭遇困难气道并不罕见，通过完善术前访视可以有效提高插管成功率，同时针对一部分“隐性”困难气道（非预期）也应做好相应应急预案，及时有效地进行干预，保障患者安全。
【参考文献】
［1］ SILVERSTEIN J H，APFELBAUM J L，BARLOW J C，et al．Practice guidelines for management of the difficult airway：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway［J］．Anesthesiology，2013，62（3）：597-602．
［2］ 李亮．麻醉术前检查和术前访视对提高麻醉质量控制的作用［J］．中国社区医师，2014，30（26）：56-57．
［3］ 倪红伟，贺广宝，高红梅，等．困难气道的风险因素分析及预测模型研究［J］．上海交通大学学报（医学版），2020，40（3）：358-361．
［4］ 于布为，吴新民，左明章，等．困难气道管理指南［J］．临床麻醉学杂志，2013，29（1）：93-98．
［5］ 中华医学会麻醉学分会．2014版中国麻醉学指南与专家共识［M］．北京：人民卫生出版社，2014．
