骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗进展研究
摘 要：近年来，骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)发病率不断上升，临床上治疗方式一般以非手术治疗为主，对疼痛有显著的缓解作用，但是需要长时间的卧床休息，容易引发并发症，如褥疮、尿路感染等。而传统的开放手术风险较高，创伤性大、临床应用效果不理想。椎体成形术是一种新型介入疗法，在临床治疗中效果显著，并发症低、创伤小、解除疼痛效果良好。在实际临床中应将各种疗法的利弊与患者病情结合起来，综合考虑选择最合适的治疗方案。本文主要针对骨质疏松性椎体压缩骨折的非手术治疗，开放性手术治疗和经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、椎体后凸成形术等微创手术的演变过程和手术优缺点进行比较分析，为后续OVCF的治疗提供理论支持。
关键词：骨质疏松 椎体压缩性骨折 保守疗法 开放式治疗
近年来，OVCF发病率不断上升，临床上治疗方式一般以理疗、止痛、卧床休息、康复锻炼、抗骨质疏松等非手术的保守型治疗为主，对疼痛有显著的缓解作用，但是需要长时间卧床休息，且容易引发并发症，比如褥疮、尿路感染等。而传统的开放手术风险较高，创伤性大、临床应用效果不理想[1]。椎体成形术属于新型介入疗法，包括两种术式，一种为经皮椎体成形术(PVP)，另一种为经皮椎体后凸成形术(PKP)。椎体成形术创伤小、并发症低、能有效解除疼痛，近年来，逐渐被应用于疼痛性OVCF的治疗中，效果良好[2]。在实际的临床中应将各种疗法的利弊与患者的病情结合起来，综合考虑选择最合适的治理方案，并将骨折局部治疗与抗骨质疏松治疗相结合，以降低再次骨折的发生率，促进骨折愈合，进一步提升治疗效果。文章就各种治疗方式的优缺点及其具体应用做了进一步的说明和阐述。
非手术治疗
对年龄较大，有基础性疾病，对手术不耐受及未发生神经损伤的简单型压缩性骨折患者，一般采用保守的非手术治疗方式。主要包括理疗、止痛、卧床休息、抗骨质疏松及康复锻炼等等[3]。(1)理疗：通过中药熏药治疗及中频脉冲电治疗等理疗方式对缓解骨质疏松性椎体压缩骨折患者腰背部肌肉痉挛、缓解疼痛有显著的促进作用；(2)止痛：药物止痛对缓解疼痛效果更直接、快速。止痛常用药物：塞来昔布、布洛芬以及复方双氯芬酸钠；(3)卧床休息：在第1～3周治疗阶段采取绝对卧床休息治疗，第4～8周转为半卧位，根据患者具体情况可在护腰保护下进行站立和行走练习，按此疗法，患者可在治疗第8周结束后采取坐位(前提是要使用护腰保护)；(4)抗骨质疏松治疗：骨质疏松主要表现为骨量和骨质的减少，在这种情况下，患者的成骨活动减少，极有可能引发OVCF。保守治疗因为卧床休息较长，导致骨量丢失情况加重。在骨折的治疗中，尤其要重视抗骨质疏松治疗[4]。骨密度测量对于疾病的治疗有重要意义，应该在骨折发生早期进行。医生应该在对骨量情况进行明确评估的基础上开展规范性、系统性的抗骨质疏松治疗。目前临床常用药物主要包括甲状旁腺激素类促骨形成药物，维生素D、钙剂等基础补充剂和抗骨吸收药物(双膦酸盐、雌激素、降钙素，雌激素类受体调节剂，甲状旁腺激素)三类。促骨形成药物主要为甲状旁腺激素，基础补充剂以维生素D、钙剂为主，抗骨吸收药物种类较多，主要包括降钙素、受体调节剂、甲状旁腺激素、雌激素、双膦酸盐等；(5)康复锻炼：临床医生根据患者基本资料和临床恢复情况为患者制定个性化有针对性的康复训练计划，采用三点法、五点法等方法开展包括双上肢、双下肢及腰背肌等方面的锻炼等，有利于患者骨质活动能力的提高。
开放性手术
对于无明显手术禁忌证骨质疏松不严重且脊髓神经压迫症状明显的OVCF患者适合实施开放性手术。这种患者一般采取后路切开减压复位即椎弓根钉内固定术，手术风险高、创伤大、需要固定的节段较长，尤其使老年脊柱骨折患者大部分伴有骨质疏松，椎弓根螺钉把持力不足，螺钉固定不牢易松动，易发生螺钉脱离现象，而且远期腰背部疼痛发生率高，手术疗效不理想。
微创治疗
PVP始于1984年被法国学者Marlin应用于C2椎体血管瘤的治疗中，结果证实经皮穿刺椎体成形术临床镇痛效果极佳。此后，PVP便广泛应用于疼痛性椎体疾病的治疗中。1997年PKP在美国被成功应用于OVCF的治疗中，取得了不错的效果。我国第一次报告应用椎体成形术治疗骨质疏松性后凸畸形是在2000年，效果非常理想。在之后的时间里PVP被广泛应用于全世界范围内，锥体成形术历经30年的发展日益完善，但其安全性和有效性及具体的操作规范在世界各国仍有不同的标准，没有得到统一和规范。PVP和PKP微创技术近年来在轻中度畸形、脊髓及神经受压症状不明显的OVCF治疗中取得了可观的效果。具体做以下介绍。
PVP应用于治疗OVCF的治疗中具有疼痛缓解速度快，椎体强度增加明显，功能恢复程度高的优势。其工作原理是在透视下通过经皮穿刺向压缩骨折椎体内注入填充物来维持脊柱的稳定。椎体成形术最早应用于美国，而后逐渐推广。关于PVP缓解OVCF疼痛的机制至今尚未有确切的说法，通常认为，其止痛原因是PVP术后微小骨折的相对稳定，另外，灌注剂聚合放热效果对椎体周围感觉神经末梢对疼痛的敏感程度也有明显改变，起到了一定程度的止痛效果，但其机制仍待证明。其并发症主要包括两方面：一方面，骨水泥聚合产热会对肌体产生炎性反应，造成肌体疼痛引起发热；另一方面，骨水泥泄漏至椎体周围结构对神经根和脊髓造成压迫。骨水泥外漏的常见因素包括肿瘤扩散、穿刺通道、椎体后缘骨质破坏等。Chiras和Leroux研究发现骨水泥可从椎骨内静脉漏入椎间孔引发神经根痛[5-6]，以上说明PVP的安全性还有待考察。
PKP的发展建立在椎体成形术的基础上，应用PKP对恢复椎高度有显著效果，对后凸畸形进行有效矫正，有显著的止痛效果，椎体高度恢复效果好，疗效较为满意。张楠、杨杰、翁润民等采用PKV治疗OVCF老年患者80例[7]，取得了显著疗效，患者生活质量显著提高，预后疼痛程度明显缓解，患者满意度较高。
SKY骨扩张器是对球囊扩张系统的继承，在OVCF的治疗中具有操作简单、价格低廉、安全、有效、可控性强的优势，对骨水泥外漏情况的预防和降低以及椎体高度的恢复效果显著。朱从亚、赵磊等将经皮椎体后凸成形术应用于OVCF的治疗[8-9]，临床疗效和安全性得到了显著提高，患者VAS评分和ODI评分与术前相比明显较低，患者疼痛症状得到了明显的缓解，对OVCF所导致的后凸畸形有明显的矫正作用。
小结
在OVCF的治疗上，微创手术疗效显著但费用高，开放性治疗疗效确切但存在较大的安全风险，非手术治疗不良反应小，安全性高费用低，但是治疗时间长、见效慢、容易给患者造成心理压力，产生抵触情绪，影响治疗效果[10]。在治疗方式上，无论是保守治疗、手术治疗还是介入治疗都存在各自的优缺点，在临床上需要结合患者的实际病情进行综合考虑，在进行骨折局部治疗的同时兼顾骨质疏松症治疗，将两者有效结合才能使治疗成效显著提高，将再骨折发生率和骨折不愈合率降到最小范围，对椎体成形术进行有效补充，实现改善患者疼痛症状，提高患者生活质量的目的。
参考文献
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