神经系统疾病患者肺部感染相关影响因素研究进展
摘 要：肺部感染是神经系统疾病患者常见的并发症。营养不良是感染易感性增加的关键因素，可导致肺部感染的发生，带来不良临床预后。营养不良与肺部感染的关系虽已有大量报道，但临床医务人员对患者营养状况的重视不足，引发肺部感染的营养相关因素仍有进一步研究。因此，本文就神经系统疾病患者肺部感染的相关影响因素进行综述，主要目的是明确营养相关因素与肺部感染的关系，为制定感染防控措施提供参考依据。
关键词：肺部感染 营养不良 影响因素 神经系统疾病
肺部感染是神经系统疾病患者最常见的并发症之一。神经系统疾病如脑血管疾病、帕金森、癫痫和痴呆患者所患肺炎风险比其他疾病住院患者增加了2～4倍[1]。研究显示，脑卒中患者肺部感染发生率为8.07%，占医院感染的60.20%[2]；重型颅脑损伤患者肺部感染发生率为55.56%[3]。肺部感染的发生与较长的住院时间、较高的住院费用和死亡率独立相关。相关研究报道，神经系统疾病患者肺部感染受到多种因素影响，需要综合处理，其中营养不良是发生肺部感染的独立危险因素。但临床缺乏对患者营养状况的重视，营养相关影响因素与肺部感染的相关性研究仍不足。因此，本文拟对肺部感染的相关影响因素进行文献回顾，分析营养不良对肺部感染的影响，为感染防控提供理论依据。
流行病学及发病机制
营养不良与肺部感染关系密切。在神经重症患者中，血清白蛋白水平>35g/L是肺部感染的独立保护因素。血清白蛋白>40 g/L时感染率为25.60%，显著低于血清白蛋白35～40 g/L(45.50%)和<35 g/L(57.14%)的两组患者[4]。国内研究使用NRS2002对神经内科老年住院患者进行营养风险筛查发现，营养不良风险患者发生感染性并发症的比例占26.58%[5]，合并感染性并发症使患者病情加重且更复杂。严重急性营养不良的存在可使肺部感染患者死亡率增加15倍，增加家庭与社会医疗经济负担。
营养不良导致肺部感染主要表现为，自身免疫器官发育不全或萎缩，结构和功能受损，使黏膜缺损，破坏预防感染的第一道屏障。同时长期蛋白质能量消耗过多，体内存储蛋白质不足，使患者T淋巴细胞数量减少，吞噬细胞活力显著降低，极大影响了患者细胞免疫功能；也使患者产生免疫球蛋白的能力下降，免疫功能一定程度受损，增加肺部感染风险[6]。因此，明确与肺部感染相关的营养相关因素，对控制肺部感染率，改善患者预后有重要临床意义。
肺部感染的营养相关因素
高龄：高龄老人已成为医院感染的主流人群。高龄老人长期合并多种慢性疾病，自身器官功能存在一定程度退化，合成代谢减低，本身可能存在一定程度的负氮平衡[7]。同时，高龄老人长期卧床期间易出现废用综合征导致全身肌肉萎缩，使患者并发严重营养不良。除了影响患者免疫功能外，营养不良还会导致患者肌肉衰弱(尤其是呼吸肌)、呼吸动力下降和肺防御功能改变，排痰功能减弱致痰液不易咳出，气道内大量黏液分泌或淤积阻塞支气管，进一步增加肺部感染风险。研究显示，实施早期肠内营养支持，摄入能量充足的老年脑梗死患者发生肺部感染的概率更低[8]。年龄增加和白蛋白水平低的组合最能预测感染和死亡率。
疾病类型与疾病严重程度：神经重症患者由于疾病影响通常会出现持续炎症反应，在炎症应激环境下血清白蛋白过度消耗、负氮平衡，组织缺氧及循环障碍可激发毛细血管渗透性增加，引起血清白蛋白下降使患者营养状态改变和免疫功能低下，增加神经重症患者肺部感染风险[9]。Martin的研究中[10]，神经系统危重症患者经受颅脑创伤或损伤后的代谢特征表现为营养和代谢紊乱，此时的能量消耗约为正常时的120%～150%，持续4～6周以上。即使在接受肠内营养的中风患者中，超过50%的人不是在合成代谢，44%的人处于分解代谢。此外，神经系统疾病患者由于患者高龄、肢体偏瘫导致进食困难，疾病发展过程中意识障碍，伴吞咽困难或抑郁使食欲下降，营养状况恶化，导致肺部感染发生。
胃肠道功能受损：患者营养不良期间，常因胃肠道黏膜完整性和免疫功能的破坏导致全身免疫功能障碍使肺部感染易感性增加。长期营养不良患者，肠屏障功能受损，肠道通透性增加，导致肠内炎症水平肠道细菌移位，增加肺部感染风险。重症患者处于应激状态下胃肠道黏膜损伤导致消化道出血[11]，使肠内营养供给受到干扰。脑卒中或颅脑外伤后易出现胃肠道功能障碍，导致喂养不耐受发生率增加，患者能量摄入减少和肠道消化吸收能力下降出现营养不良，都会使肺部感染等不良事件发生率增加。研究者认为，在脑损伤后72 h内为患者提供肠内营养，可一定程度上降低感染和并发症的发生率。
营养素缺乏：各种免疫活性细胞和细胞分泌因子合成过程及维持正常活性都需要特定营养素的支持。缺乏营养素会使患者免疫功能受到损害，增加肺部感染风险。(1)维生素C：维生素C含量与肺部感染发生密切相关。补充维生素C可缩短肺部感染患者的平均住院时间。Mochalkin的研究中[12]，与对照组(不补充维C)平均住院时间23.7 d相比，补充低剂量(0.25～0.8 g/d)维生素C组住院时间降低18%，补充高剂量(0.5～1.6 g/d)维生素C组住院时间减少36%。除此之外，补充维生素C能改善患者的胸部X线、血沉和体温，还能降低病情较重的老年人的呼吸症状评分，但是对于病情较轻的患者作用不明显。通过系统评价发现，有3项对照研究中，补充维生素C组患者肺炎发生率降低80%以上[13]。值得注意的是，在试验组中补充维生素C并不代表患者一定是维生素C缺乏。(2)维生素D：维生素D可以调节先天和适应性免疫反应，且与住院患者发生肺部感染相关。研究中常将外周循环中最丰富的维生素D代谢物25(OH)D作为研究指标。王维杰等人通过测量血清总维生素D水平和细胞免疫水平发现[14]，肺癌患者在术前血清维生素D水平越低免疫功能越差，术后并发肺炎风险越高。吴乐天等人将正常儿童组与补充维生素D治疗的肺部感染儿童组相比[15]，多元回归分析结果显示，血清25(OH)D水平与CRP、PCT及WBC之间具有显著的相关性。对呼吸机相关性肺炎(VAP)患者补充维生素D的随机双盲安慰剂对照试验结果表明，补充维生素D可以显著降低VAP患者的降钙素原，且与死亡率降低相关[16-17]。提示维生素D水平与全身性炎症反应一致，可以反映肺炎病情的严重程度，且补充维生素D可以减轻宿主反应引起的炎症，提高患者免疫力，降低感染易感性。
尽管目前国内外对神经系统疾病患者肺部感染的危险因素已经进行了大量研究，但营养不良、免疫功能对肺部感染的影响研究尚有限。神经系统疾病患者的营养不良与肺部感染风险增加密切相关，且可带来不良临床预后。重视患者营养状况的变化，了解肺部感染的营养相关因素，为做到感染的前瞻性风险管理提供了参考依据。
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