危重症新型冠状病毒肺炎患者救治过程中的ICU管理实践研究
摘要：目的 探讨危重症新型冠状病毒肺炎救治过程中的ICU管理。方法 从临床一线实际情况出发，探讨危重症新型冠状病毒肺炎ICU医护管理存在的问题，通过病区合理管理、患者精准护理与诊治、医护人员健康维护等措施，分析危重症新型冠状病毒肺炎患者治疗和医护感染情况。结果 收治54例危重症新型冠状病毒肺炎患者，治愈14例，治愈率为25.93%；死亡32例，死亡率为59.26%;ICU医护人员零感染。结论 建立科学合理的ICU医护管理措施，可为危重症新型冠状病毒肺炎患者提供及时且有效的诊治，同时确保一线医护人员健康。
关键词：新型冠状病毒; 危重症; ICU;
新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）危重症患者指符合以下任何一条的确诊患者，出现呼吸衰竭且需要机械通气、出现休克、合并其他器官功能衰竭需收入重症监护室（intensive care unit,ICU）治疗。随着2019年末武汉市出现的COVID-19疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[1]。2020年1月31日，世界卫生组织正式宣布将COVID-19疫情列为国际关注的突发公共卫生事件[2]。据报道，超过13%的COVID-19感染患者可快速发展成以急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）为主要临床表现的重症或危重症[3-4]，导致COVID-19危重症患者救治过程中ICU的需求急剧增加。作为疫情暴发中心，武汉市面临着ICU资源储备与需求之间的矛盾[5]。如何统筹使用ICU资源，是COVID-19防治过程中值得思考和探讨的关键问题。2020年1月至2月，作为全国第一批定点医院，武汉金银潭医院危重症ICU共收治CO-VID-19危重症患者54例。根据ICU一线实际情况，医院通过合理病区管理，优化人力配置，完善病区工作制度和流程，确保高效沟通，在为COVID-19危重症患者提供精准治疗和护理的同时，做好医护健康管理，力争实现病区医护工作者“零感染”的ICU医护管理目标。本文旨在探讨COVID-19危重症患者救治过程中的ICU医护管理面临的困境与改进方案。
1 临床资料
2020年1月18日至2月25日，武汉金银潭医院ICU共收治COVID-19危重症患者54例，其中男性33例，女性21例；年龄：24～86(61.81±12.94）岁。截止2月29日，共治愈14例，ICU治疗中8例，死亡32例。诊断标准：(1)实验室检测新型冠状病毒阳性；(2)影像学检测双肺进展速度（呈现多发磨玻璃影、浸润影或大白肺）；(3)出现ARDS或休克。临床表现：患者发病初期以发热、咳嗽、胸闷气短为主要症状，多在起病2周内发展成ARDS和感染，后收入ICU救治。进入ICU后，遵照COVID-19诊疗方案（试行第五版）危重症病例治疗原则，加强支持治疗、循环辅助和挽救治疗等[6]。治疗效果判定标准：当呼吸道症状明显好转、影像检测病变明显改善，且连续两次呼吸道核酸检测阴性，方可判定ICU转出或治愈出院。本院ICU共设有16张床位，配置医生14名，其中三线医生3名，二线医生3名，一线医生8名；ICU专科10名，非ICU专科4名；本院2名，外院12名。护士50名，包括ICU专科39名，非ICU专科11名；本院27名，外院23名。
2 方法
2.1 ICU病区医护管理中主要问题
COVID-19危重症患者具有病情进展迅速、多合并基础疾病、病死率较高等临床特点，急需转入ICU救治。由于疫情发展迅速，定点医院ICU资源有限，国家从全国各地抽调人员及物质，短时间内完成相关医院的ICU组建工作[7]。COVID-19患者救治过程中ICU医护管理面临诸多问题：(1)ICU病区临时组建，面临人力配置不合理、工作管理制度流程不够完善、沟通机制不够高效等问题；(2)患者病情变化迅速，需精准治疗的同时，辅助通气等相关诊疗措施有待改进；(3)高风险、高强度、高负荷工作，需从个人防护、身心健康和后勤保障方面加强医护人员管理。
2.2 病区合理管理
2.2.1 优化人力配置
根据现有人力储备组成ICU医护团队：(1)首先开展ICU病区所有医护人员岗前培训工作，让每名医护人员充分了解COVID-19的流行病学特征、临床表现、治疗原则和医护要求等重点知识；(2)发挥专科医护人员的核心作用，实施医护排班“强弱联合”方案，根据病区患者数量组建数个临时医疗小组；(3)每个小组共5人，由重症医学专科医生1名、其他专科医生1名、高年资护士1名、感染科护士1名和其他专科护士1名组成；(4)小组成员分工协作，由重症医生任组长，负责诊治，同时利用临床实例对小组成员培训，提升小组重症救护能力；(5)高年资护士协同负责病情观察及重要仪器（如ECMO、血液净化仪等）操作；(6)感染科护士负责院内交叉感染防控工作；(7)其他医生和护士协助执行治疗、护理日志记录等工作；(8)增加ICU医护人员排班频率，减少单次上班时间（污染区域，医师不超过8 h，护士不超过4 h），防止一线医护人员因过度疲劳而导致职业暴露风险的增加。
2.2.2 规范制度流程
确保患者得到专业、高效的治疗，同时降低病区医护人员院内交叉感染风险：(1)在本院已有ICU工作管理制度的基础上，根据国家现有COVID-19诊疗方案，结合COVID-19流行病学和临床特点，完善并更新治疗护理、物质管理、设备操作维护、人员排班等相关制度；(2)医院除严格按照疫情防控规定对医疗区域进行清洁区、可能污染区、污染区的精细划分以外[8]，同时针对性地扩大清洁区、可能污染区、污染区3者之间的缓冲空间，并每日对清洁区进行间断紫外线消毒，对可能污染区与污染区内的物体表面、空气及地面进行含氯消毒液喷洒洗消处置；(3)在3区两通道内醒目位置，张贴防护服、护目镜、手套等防护装备的标准穿戴及污染物处理流程图示，并安装穿衣镜，通过设置穿衣、脱衣区域督导，定时检查落实进出人员防护装备正确穿脱、污染物后勤处置等制度流程。
2.2.3 确保高效沟通
确保执行医嘱的正确性，加强高效沟通：(1)采用跨区域对讲机、社交软件和手写便签粘贴3种方式相结合方法，让团队成员之间可以通过语音实时沟通病情变化、医嘱执行情况；(2)利用社交软件和便签制作患者病情备忘（云备忘和病床备忘）的方式，及时跟踪病情变化，并就目前观察重点零延迟交流；(3)每日除精细化交班外，还详细填写患者每日治疗信息报表，以便于下一班医护人员详细了解每个患者的情况和急需开展的工作。
2.3 患者精准护理与诊治
2.3.1 患者精准实施
根据患者病情变化采取精准治疗与护理：(1)对收治到ICU的每例患者第一时间细分到各医护小组；(2)医生坚持三级工作职责下沉制度，利于有经验的高级职称医师具体、细致地管理患者；(3)医生根据国家治疗方案开展医护工作基础上，密切关注患者的氧合、发热、并发症等病情变化，特别是注意部分与病情恶化或结局不良相关生化指标的变化，如D-二聚体持续升高、淋巴细胞绝对值进行性减少等，以便实时掌控不同治疗窗口、不同病程阶段，患者病情发展情况；(4)结合患者年龄、基础疾病等风险因素，加速危重症与重症患者的区分识别，配套优先处理等级划分制度，优化病区内不同病情患者的区域安置，确保病情恶化/危重患者的医疗资源配置的优先保证；(5)ICU医护小组除日常对症诊疗护理工作外，积极开展患者心理干预，根据患者病情、性格，选择合适的时机，通过耐心讲解交流、网络媒介宣讲等方式，让患者充分了解COVID-19的特点与诊疗方案，鼓励患者进行自我心理和精神状态调节，重建生存信心，从而积极配合治疗。
2.3.2 机械通气管理
对氧合指数较低的患者及时进行有创机械通气治疗[9-10]，同时降低患者插管和医护人员职业暴露风险：(1)把握患者插管时机，避免患者因缺氧症状不典型突然发生呼吸衰竭，错失插管时机；(2)强调“重幅度大于重程度”，对于患者缺氧状态加强观察的同时做好插管预案，一旦2 h经鼻高流量氧疗或无创通气，氧合指数快速下降，立即给予气管插管的方式进行有创机械通气；(3)做好插管时医护人员的三级生物安全防护，降低医护人员职业暴露风险。
2.3.3 俯卧位通气优化
为有效控制患者病情实施俯卧位通气[11]:(1)确保患者安全前提下，对于无严重并发症患者，给予单次24 h以上的连续俯卧位通气治疗；(2)医护人员专人观察该患者生命体征变化，确保各种管路的通畅，避免俯卧位对于腹部的挤压，导致呕吐与误吸等情况的出现[12];(3)操作前给予充分镇痛镇静和/或肌松剂使用[13]，减少操作风险的同时能更好地改善患者呼吸功能等。
2.4 医护人员健康维护
2.4.1 个人防护
最大限度降低医护人员的医院感染风险[14]:(1)前期医院感染控制科依照国家卫生健康委员会颁布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》，并与国家卫生健康委员会专家联合视察病区后，通过系列措施，如延长3区之间距离；(2)3区洗消采用空气消毒器，以避免送风装置造成空气对流；(3)依照每日工作需要精确投放不同等级防护用品等[15]，力保ICU院内交叉感染个人防护硬件配套完整；(4)强化个人防护意识和对策是防止医护人员院内交叉感染的核心；(5)医院一方面对ICU医护人员开展岗前培训、完善并落实3区个人防护制度，另一方面重点梳理ICU内气管插管、吸痰、ECMO等高风险操作流程，并在高风险操作时加穿一次性隔离衣、防护面屏、防护鞋套等，提升操作人员防护级别；(6)各医疗小组负责本组人员每日体温和呼吸道症状监测，每日测量两次体温，体温超过37.3℃或疑似感染的医护人员，做到早发现、早报告、早隔离；(7)实施联合排班，在确保患者高效护理诊治的前提下，最大限度减少医护人员进入污染区的频率和时间，增加医护人员驻地休息、调整时间。
2.4.2 心理健康
为降低ICU医护人员心理亚健康状态和医护人员职业感染风险，提高生理机能与工作效能：(1)加强ICU病区医护人员心理状态评估与干预[16-17];(2)针对医护人员心理健康波动，充分发挥高年资护士长经验优势，医院方心理专家的指导和培训下，成立ICU病区心理疏导小组，通过社交软件，搭建心理咨询和干预平台，及时给予部分医护人员心理疏导与支持，让其随时感受集体温暖；(3)建立每日心理激励制度，在工作群每日更新激励座右铭和全国疫情防控动态信息，让医护人员明白在全国人民的支持下开展COVID-19防治工作的重大意义，加强职业荣誉感，增强打赢抗疫攻坚战的信心。
2.4.3 后勤保障
为一线医护人员提供强有力的后勤保障：(1)采用自愿与调查了解相结合的方法，免费为一线医护人员进行核酸排查和CT检查，做到提前申请、提前打印检查二维码，以节约医护人员等候时间；(2)不定期分发药品、保健食品及新鲜水果等，以提升一线医务工作者的免疫力水平；(3)确保一线医务工作者一日三餐、加班餐膳食荤素搭配合理、营养均衡；(4)院方统一办理武汉通行证明，方便所有医护人员正常上下班；并对部分有需求医务人员提供临时居住场所，并保障上下班勤务车辆接送；(5)院方协调相关部门，积极关注所有医务工作者的家庭是否存在困难或亟待解决问题，确保医护人员无后顾之忧，全身心投入到一线抗疫工作中。
3 效果
2020年1月20日至2月20日期间，ICU收治COVID-19危重症患者54例，治愈14例，治愈率为25.93%；死亡32例，死亡率为59.26%。ICU医护人员院内零感染。
4 讨论
本研究分析了COVID-19危重症患者疾病特点及ICU医护管理中存在的主要问题，从临床实际出发，制订并完善病区管理、患者精准护理与诊治、医护人员健康维护等，为COVID-19危重症患者提供了准确的诊断、治疗和护理的同时，医护人员实现了“零感染”。分析认为：(1)合理ICU人力资源调配后，充分发挥专科医护人员的传帮带作用，整体提升医护小组的COVID-19危重症患者救治与护理水平；(2)ICU工作制度及相关流程的建立，确保了病区内医护人员能对患者病情变化进行有效沟通、交流，并且能在现有治疗方案框架下，鼓励根据实际需求对相关治疗手段进行改良，最大限度实现对患者的精准护理与诊治；(3)通过一系列的措施，减少医护人员职业暴露风险，防止一线医护人员过度疲劳，让一线医护人员随时感受集体温暖，以确保一线医护人员生理、心理健康。因此，鉴于COVID-19危重症患者目前尚无特异性的治疗护理方案，国际上尚无专门的推荐指南和规范标准，本文为COVID-19危重症患者救治提供宝贵的一线ICU医护管理经验。
5 小结
综上所述，在危重症COVID-19肺炎救治过程中，建立科学合理的ICU医护管理制度，提高了治愈率，降低了死亡率，实现了ICU医护人员零感染。目前，COVID-19防治工作重心逐渐转向优化危重症治疗与有效降低死亡率[18]，作为首批收治COVID-19危重症患者定点医院，武汉金银潭医院ICU在COVID-19危重患者救治方面积累了一定的经验。为提升COVID-19危重症患者救治水平、加速疫情有效防控做出了应有的贡献。但对COVID-19危重症患者的治疗护理管理，很多管理方法还处于探索阶段，需要通过临床实践不断完善与总结。
参考文献
[1]HU N,ZHANG D,WANG W,et al.A novel coronavirus from patients with pneumonia in China,2019[J].New England Journal of Medicine,2020,382(8):727-733.DOI:10.1056/NEJMoa2001017．
[2]World Health Organization.WHO Director-General's statement on IHR Emergency Committee on Novel Coronavirus(2019-nCoV)[EB/OL].(2020-01-30)[2020-02-29].https：//www.who.int/dg/speeches/detail/who-directorgeneral-s-statement-on-ihr-emergency-committee-onnovel-coronavirus-(2019-ncov）．
[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会．截至2月18日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL].(2020-02-19)[2020-02-29].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202002/8f2cfd17f4c040d89c69a4b29e99748c.sh tml．
[4]ZHOU W,LIU Y,TIAN D,et al.Potential benefits of precise corticosteroids therapy for severe 2019-nCoV pneumonia[J].Signal Transduction and Targeted Therapy,2020,5(1):1-3.DOI:10.1038/s41392-020-0127-9．
[5]中国新闻网．决战ICU：全力救治新冠肺炎重症、危重症患者[EB/OL].(2020-02-24)[2020-02-29].http：//www.chinanews.com/sh/2020/02-24/9102361.shtml．
[6]中华人民共和国国家卫生健康委员会．关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）的通知[EB/OL].(2020-02-08)[2020-02-29].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/d4b895337e19445f8d728fcaf1e3e13a.shtml．
[7]中华人民共和国国家卫生健康委员会．重症救治，国家队的攻坚战！[EB/OL].(2020-02-06)[2020-02-29].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/jdt/202002/d58418ed4eca4c6799ed35e5d241cc4d.shtml．
[8]中华人民共和国国家卫生健康委员会．中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎（COVID-19）联合考察报告[EB/OL].(2020-02-29)[2020-02-29].http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s3578/202002/87fd92510d094e4b9bad597608f5cc2c.shtml?from=timeline&isappinstalled=0．
[9]李六亿，吴安华．新型冠状病毒医院感染防控常见困惑探讨[J]．中国感染控制杂志，2020,19(2):1-4.DOI:10.12138/j.issn.1671-9638.20205362．
[10]WANG D,HU B,HU C,et al.Clinical characteristics of138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirusinfected pneumonia in Wuhan,China[J].The Journal of the American Medical Association,2020,323(11):1061-1069.DOI:10.1001/jama.2020.1585．
[11]岳伟岗，张莹，蒋由飞，等．俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2019,18(6):532-536.DOI:10.7507/1671-6205.201807029．
[12]廖浩，宋景春．重症加强治疗病房危重患者俯卧位通气垫的研制与使用[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2020,19(1):78-80.DOI:10.7507/1671-6205.201811008．
[13]ARROLIGA A,FRUTOS-VIVAR F,HALL J,et al.Use of sedatives and neuromuscular blockers in a cohort of patients receiving mechanical ventilation[J].Chest,2005,128(2):496-506.DOI:10.1378/chest.128.2.496．
[14]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组．新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析[J]．中华流行病学杂志，2020,41(2):145-151.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003．
[15]王新华，曹嫚，张昕，等．“和平方舟”号医院船传染病患者救护特点及组织与管理[J]．护理管理杂志，2018,18(1):32-34.DOI:10.3969/j.issn.1671-315x.2018.01.008．
[16]新华网．国务院办公厅转发国家卫生健康委员会、人力资源社会保障部、财政部《关于改善一线医务人员工作条件切实关心医务人员身心健康若干措施》的通知[EB/OL].(2020-02-12)[2020-02-29].http：//www.nhc.gov.cn/renshi/s7745/202002/b1a95c4d759c4c64b9beb57c2b42e5a6.shtml．
[17]刘亚楠，臧舒婷，芦良花．ICU护士自我效能感与患者安全文化感知现状及关系研究[J]．护理管理杂志，2020,20(1):27-29.DOI:10.3969/j.issn.1671-315x.2020.01.006．
[18]LIPSITCH M,SWERDLOW D L,FINELLI L.Defining the Epidemiology of Covid-19-Studies Needed[J].New England Journal of Medicine,2020,382(3):1194-1196.DOI:10.1056/NEJMp2002125.
