危重症新型冠状病毒肺炎患者救治过程中的ICU管理实践研究

时间:2020-05-28 所属分类 论文指导 作者有话说:期刊信息纠错
  摘要:目的 探讨危重症新型冠状病毒肺炎救治过程中的ICU管理。方法 从临床一线实际情况出发,探讨危重症新型冠状病毒肺炎ICU医护管理存在的问题,通过病区合理管理、患者精准护理与诊治、医护人员健康维护等措施,分析危重症新型冠状病毒肺炎患者治疗和医护感染情况。结果 收治54例危重症新型冠状病毒肺炎患者,治愈14例,治愈率为25.93%;死亡32例,死亡率为59.26%;ICU医护人员零感染。结论 建立科学合理的ICU医护管理措施,可为危重症新型冠状病毒肺炎患者提供及时且有效的诊治,同时确保一线医护人员健康。
  关键词:新型冠状病毒; 危重症; ICU;

  新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)危重症患者指符合以下任何一条的确诊患者,出现呼吸衰竭且需要机械通气、出现休克、合并其他器官功能衰竭需收入重症监护室(intensive care unit,ICU)治疗。随着2019年末武汉市出现的COVID-19疫情的蔓延,我国其他地区及境外也相继发现了此类病例[1]。2020年1月31日,世界卫生组织正式宣布将COVID-19疫情列为国际关注的突发公共卫生事件[2]。据报道,超过13%的COVID-19感染患者可快速发展成以急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)为主要临床表现的重症或危重症[3-4],导致COVID-19危重症患者救治过程中ICU的需求急剧增加。作为疫情暴发中心,武汉市面临着ICU资源储备与需求之间的矛盾[5]。如何统筹使用ICU资源,是COVID-19防治过程中值得思考和探讨的关键问题。2020年1月至2月,作为全国第一批定点医院,武汉金银潭医院危重症ICU共收治CO-VID-19危重症患者54例。根据ICU一线实际情况,医院通过合理病区管理,优化人力配置,完善病区工作制度和流程,确保高效沟通,在为COVID-19危重症患者提供精准治疗和护理的同时,做好医护健康管理,力争实现病区医护工作者“零感染”的ICU医护管理目标。本文旨在探讨COVID-19危重症患者救治过程中的ICU医护管理面临的困境与改进方案。

  1 临床资料

  2020年1月18日至2月25日,武汉金银潭医院ICU共收治COVID-19危重症患者54例,其中男性33例,女性21例;年龄:24~86(61.81±12.94)岁。截止2月29日,共治愈14例,ICU治疗中8例,死亡32例。诊断标准:(1)实验室检测新型冠状病毒阳性;(2)影像学检测双肺进展速度(呈现多发磨玻璃影、浸润影或大白肺);(3)出现ARDS或休克。临床表现:患者发病初期以发热、咳嗽、胸闷气短为主要症状,多在起病2周内发展成ARDS和感染,后收入ICU救治。进入ICU后,遵照COVID-19诊疗方案(试行第五版)危重症病例治疗原则,加强支持治疗、循环辅助和挽救治疗等[6]。治疗效果判定标准:当呼吸道症状明显好转、影像检测病变明显改善,且连续两次呼吸道核酸检测阴性,方可判定ICU转出或治愈出院。本院ICU共设有16张床位,配置医生14名,其中三线医生3名,二线医生3名,一线医生8名;ICU专科10名,非ICU专科4名;本院2名,外院12名。护士50名,包括ICU专科39名,非ICU专科11名;本院27名,外院23名。

  2 方法

  2.1 ICU病区医护管理中主要问题
  COVID-19危重症患者具有病情进展迅速、多合并基础疾病、病死率较高等临床特点,急需转入ICU救治。由于疫情发展迅速,定点医院ICU资源有限,国家从全国各地抽调人员及物质,短时间内完成相关医院的ICU组建工作[7]。COVID-19患者救治过程中ICU医护管理面临诸多问题:(1)ICU病区临时组建,面临人力配置不合理、工作管理制度流程不够完善、沟通机制不够高效等问题;(2)患者病情变化迅速,需精准治疗的同时,辅助通气等相关诊疗措施有待改进;(3)高风险、高强度、高负荷工作,需从个人防护、身心健康和后勤保障方面加强医护人员管理。
  2.2 病区合理管理
  2.2.1 优化人力配置
  根据现有人力储备组成ICU医护团队:(1)首先开展ICU病区所有医护人员岗前培训工作,让每名医护人员充分了解COVID-19的流行病学特征、临床表现、治疗原则和医护要求等重点知识;(2)发挥专科医护人员的核心作用,实施医护排班“强弱联合”方案,根据病区患者数量组建数个临时医疗小组;(3)每个小组共5人,由重症医学专科医生1名、其他专科医生1名、高年资护士1名、感染科护士1名和其他专科护士1名组成;(4)小组成员分工协作,由重症医生任组长,负责诊治,同时利用临床实例对小组成员培训,提升小组重症救护能力;(5)高年资护士协同负责病情观察及重要仪器(如ECMO、血液净化仪等)操作;(6)感染科护士负责院内交叉感染防控工作;(7)其他医生和护士协助执行治疗、护理日志记录等工作;(8)增加ICU医护人员排班频率,减少单次上班时间(污染区域,医师不超过8 h,护士不超过4 h),防止一线医护人员因过度疲劳而导致职业暴露风险的增加。
  2.2.2 规范制度流程
  确保患者得到专业、高效的治疗,同时降低病区医护人员院内交叉感染风险:(1)在本院已有ICU工作管理制度的基础上,根据国家现有COVID-19诊疗方案,结合COVID-19流行病学和临床特点,完善并更新治疗护理、物质管理、设备操作维护、人员排班等相关制度;(2)医院除严格按照疫情防控规定对医疗区域进行清洁区、可能污染区、污染区的精细划分以外[8],同时针对性地扩大清洁区、可能污染区、污染区3者之间的缓冲空间,并每日对清洁区进行间断紫外线消毒,对可能污染区与污染区内的物体表面、空气及地面进行含氯消毒液喷洒洗消处置;(3)在3区两通道内醒目位置,张贴防护服、护目镜、手套等防护装备的标准穿戴及污染物处理流程图示,并安装穿衣镜,通过设置穿衣、脱衣区域督导,定时检查落实进出人员防护装备正确穿脱、污染物后勤处置等制度流程。
  2.2.3 确保高效沟通
  确保执行医嘱的正确性,加强高效沟通:(1)采用跨区域对讲机、社交软件和手写便签粘贴3种方式相结合方法,让团队成员之间可以通过语音实时沟通病情变化、医嘱执行情况;(2)利用社交软件和便签制作患者病情备忘(云备忘和病床备忘)的方式,及时跟踪病情变化,并就目前观察重点零延迟交流;(3)每日除精细化交班外,还详细填写患者每日治疗信息报表,以便于下一班医护人员详细了解每个患者的情况和急需开展的工作。
  2.3 患者精准护理与诊治
  2.3.1 患者精准实施
  根据患者病情变化采取精准治疗与护理:(1)对收治到ICU的每例患者第一时间细分到各医护小组;(2)医生坚持三级工作职责下沉制度,利于有经验的高级职称医师具体、细致地管理患者;(3)医生根据国家治疗方案开展医护工作基础上,密切关注患者的氧合、发热、并发症等病情变化,特别是注意部分与病情恶化或结局不良相关生化指标的变化,如D-二聚体持续升高、淋巴细胞绝对值进行性减少等,以便实时掌控不同治疗窗口、不同病程阶段,患者病情发展情况;(4)结合患者年龄、基础疾病等风险因素,加速危重症与重症患者的区分识别,配套优先处理等级划分制度,优化病区内不同病情患者的区域安置,确保病情恶化/危重患者的医疗资源配置的优先保证;(5)ICU医护小组除日常对症诊疗护理工作外,积极开展患者心理干预,根据患者病情、性格,选择合适的时机,通过耐心讲解交流、网络媒介宣讲等方式,让患者充分了解COVID-19的特点与诊疗方案,鼓励患者进行自我心理和精神状态调节,重建生存信心,从而积极配合治疗。
  2.3.2 机械通气管理
  对氧合指数较低的患者及时进行有创机械通气治疗[9-10],同时降低患者插管和医护人员职业暴露风险:(1)把握患者插管时机,避免患者因缺氧症状不典型突然发生呼吸衰竭,错失插管时机;(2)强调“重幅度大于重程度”,对于患者缺氧状态加强观察的同时做好插管预案,一旦2 h经鼻高流量氧疗或无创通气,氧合指数快速下降,立即给予气管插管的方式进行有创机械通气;(3)做好插管时医护人员的三级生物安全防护,降低医护人员职业暴露风险。
  2.3.3 俯卧位通气优化
  为有效控制患者病情实施俯卧位通气[11]:(1)确保患者安全前提下,对于无严重并发症患者,给予单次24 h以上的连续俯卧位通气治疗;(2)医护人员专人观察该患者生命体征变化,确保各种管路的通畅,避免俯卧位对于腹部的挤压,导致呕吐与误吸等情况的出现[12];(3)操作前给予充分镇痛镇静和/或肌松剂使用[13],减少操作风险的同时能更好地改善患者呼吸功能等。
  2.4 医护人员健康维护
  2.4.1 个人防护
  最大限度降低医护人员的医院感染风险[14]:(1)前期医院感染控制科依照国家卫生健康委员会颁布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》,并与国家卫生健康委员会专家联合视察病区后,通过系列措施,如延长3区之间距离;(2)3区洗消采用空气消毒器,以避免送风装置造成空气对流;(3)依照每日工作需要精确投放不同等级防护用品等[15],力保ICU院内交叉感染个人防护硬件配套完整;(4)强化个人防护意识和对策是防止医护人员院内交叉感染的核心;(5)医院一方面对ICU医护人员开展岗前培训、完善并落实3区个人防护制度,另一方面重点梳理ICU内气管插管、吸痰、ECMO等高风险操作流程,并在高风险操作时加穿一次性隔离衣、防护面屏、防护鞋套等,提升操作人员防护级别;(6)各医疗小组负责本组人员每日体温和呼吸道症状监测,每日测量两次体温,体温超过37.3℃或疑似感染的医护人员,做到早发现、早报告、早隔离;(7)实施联合排班,在确保患者高效护理诊治的前提下,最大限度减少医护人员进入污染区的频率和时间,增加医护人员驻地休息、调整时间。
  2.4.2 心理健康
  为降低ICU医护人员心理亚健康状态和医护人员职业感染风险,提高生理机能与工作效能:(1)加强ICU病区医护人员心理状态评估与干预[16-17];(2)针对医护人员心理健康波动,充分发挥高年资护士长经验优势,医院方心理专家的指导和培训下,成立ICU病区心理疏导小组,通过社交软件,搭建心理咨询和干预平台,及时给予部分医护人员心理疏导与支持,让其随时感受集体温暖;(3)建立每日心理激励制度,在工作群每日更新激励座右铭和全国疫情防控动态信息,让医护人员明白在全国人民的支持下开展COVID-19防治工作的重大意义,加强职业荣誉感,增强打赢抗疫攻坚战的信心。
  2.4.3 后勤保障
  为一线医护人员提供强有力的后勤保障:(1)采用自愿与调查了解相结合的方法,免费为一线医护人员进行核酸排查和CT检查,做到提前申请、提前打印检查二维码,以节约医护人员等候时间;(2)不定期分发药品、保健食品及新鲜水果等,以提升一线医务工作者的免疫力水平;(3)确保一线医务工作者一日三餐、加班餐膳食荤素搭配合理、营养均衡;(4)院方统一办理武汉通行证明,方便所有医护人员正常上下班;并对部分有需求医务人员提供临时居住场所,并保障上下班勤务车辆接送;(5)院方协调相关部门,积极关注所有医务工作者的家庭是否存在困难或亟待解决问题,确保医护人员无后顾之忧,全身心投入到一线抗疫工作中。

  3 效果

  2020年1月20日至2月20日期间,ICU收治COVID-19危重症患者54例,治愈14例,治愈率为25.93%;死亡32例,死亡率为59.26%。ICU医护人员院内零感染。

  4 讨论

  本研究分析了COVID-19危重症患者疾病特点及ICU医护管理中存在的主要问题,从临床实际出发,制订并完善病区管理、患者精准护理与诊治、医护人员健康维护等,为COVID-19危重症患者提供了准确的诊断、治疗和护理的同时,医护人员实现了“零感染”。分析认为:(1)合理ICU人力资源调配后,充分发挥专科医护人员的传帮带作用,整体提升医护小组的COVID-19危重症患者救治与护理水平;(2)ICU工作制度及相关流程的建立,确保了病区内医护人员能对患者病情变化进行有效沟通、交流,并且能在现有治疗方案框架下,鼓励根据实际需求对相关治疗手段进行改良,最大限度实现对患者的精准护理与诊治;(3)通过一系列的措施,减少医护人员职业暴露风险,防止一线医护人员过度疲劳,让一线医护人员随时感受集体温暖,以确保一线医护人员生理、心理健康。因此,鉴于COVID-19危重症患者目前尚无特异性的治疗护理方案,国际上尚无专门的推荐指南和规范标准,本文为COVID-19危重症患者救治提供宝贵的一线ICU医护管理经验。

  5 小结

  综上所述,在危重症COVID-19肺炎救治过程中,建立科学合理的ICU医护管理制度,提高了治愈率,降低了死亡率,实现了ICU医护人员零感染。目前,COVID-19防治工作重心逐渐转向优化危重症治疗与有效降低死亡率[18],作为首批收治COVID-19危重症患者定点医院,武汉金银潭医院ICU在COVID-19危重患者救治方面积累了一定的经验。为提升COVID-19危重症患者救治水平、加速疫情有效防控做出了应有的贡献。但对COVID-19危重症患者的治疗护理管理,很多管理方法还处于探索阶段,需要通过临床实践不断完善与总结。
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