摘 要：目的：分析右向左分流(RLS)与原发性头痛的关系。方法：回顾性分析2017年1月-2021年11月就诊于南华大学附属长沙中心医院的头痛患者242例，其中偏头痛196例(偏头痛组)，紧张型头痛46例。同时选取与偏头痛患者性别、年龄相符的80例无头痛症状者作为对照组。均采用经颅多普勒超声(TCD)及经颅多普勒超声发泡试验(c-TCD)检查，对比偏头痛组与对照组右向左分流(RLS)的差异。结果：偏头痛组RLS阳性率和大量分流比例高于对照组(P<0.001)，两组小-中量分流及无分流比较差异无统计学意义(P>0.05)。前庭性偏头痛RLS阳性率为56.5%，非前庭性偏头痛为64.6%，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。偏头痛与紧张型头痛患者性别、年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05)。偏头痛患者RLS阳性率为61.8%，紧张型头痛为50.0%，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：RLS可能与原发性头痛相关，c-TCD可为原发性头痛提供新的诊疗思路。
关键词：经颅多普勒超声发泡试验,原发性头痛;右向左分流;偏头痛;
原发性头痛分为偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛和其他原发性头痛，其发病率高，严重影响生活质量[1]。我国原发性头痛患病率为23.8%，其中紧张型头痛与偏头痛占20.1%[2]。右向左分流(RLS)分为心内型和心外型，心内型分流以心脏卵圆孔未闭最常见，占95%[3]。经颅多普勒超声发泡试验(c-TCD)在诊断RLS中具有较高的敏感度和特异度，敏感性高于经胸心脏彩超和经食道心脏彩超，是首选的筛查方法[4]。大量研究表明，偏头痛可能与RLS有关[5]，但原发性头痛与RLS的相关性尚未明确。本研究主要探讨原发性头痛中各类常见分型与RLS的相关性。
资料与方法
回顾性分析2017年1月-2021年11月就诊于南华大学附属长沙中心医院的头痛患者242例，其中女187例，男55例；中位年龄44.5岁(四分位间距30～58岁)；偏头痛196例(偏头痛组)，紧张型头痛46例。同时选取与偏头痛患者性别、年龄相符的80例无头痛症状者作为对照组，其中女60例，男20例；中位年龄36.5岁(四分位间距28～48岁)。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属对本研究内容知情，并通过南华大学附属长沙中心医院伦理委员会批准。
诊断标准：符合第3版国际头痛疾病分类-β测试版[6]或头痛学会头痛分类委员会头痛障碍国际分类第3版标准[1]。
纳入标准：(1)临床诊断为原发性头痛；(2)完成头部CT或MRI检查。
排除标准：(1)脑梗死；(2)脑出血；(3)脑动脉狭窄；(4)Valsalva动作不到位；(5)颞窗穿透不良。
方法：所有人员均在我院超声科接受经颅多普勒超声(TCD)及c-TCD检查。采用深圳市德力凯电子有限公司EMS-9A型TCD监测仪，探头频率设定为1.6 MHz。常规行TCD检查后进行c-TCD检查。受检者取仰卧位，从颞窗选择左侧大脑中动脉，设置为单通道双深度模式进行栓子监测。将18 G套管针置于患者右侧肘静脉，与三通管相连。取2支10 m L注射器与三通管相连。其中1支注射器抽取9 m L生理盐水+0.9 m L空气+0.1 m L患者肘静脉血。2支注射器间剧烈交换混血的生理盐水及空气25次后形成激活盐水。将激活盐水经肘静脉“弹丸式”注射。共进行3次，1次静息状态，2次Valsalva动作，每次检查间隔2 min。
观察指标：对比RLS的差异。c-TCD以25 s内出现微泡信号判为阳性。根据微泡信号数量进行分级(见图1)。以3次监测中微泡信号最多的1次判定为RLS分流量的大小。0级为阴性，不存在RLS；Ⅰ级为阳性，RLS少量；Ⅱ级为阳性，RLS中量；Ⅲ级及Ⅳ级为阳性，RLS大量[7]。
图1 RLS分级
统计学分析：数据采用SPSS 26.0统计学软件分析，计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
偏头痛组与对照组RLS阳性率比较：偏头痛组RLS阳性率和大量分流比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；两组小-中量分流及无分流RLS阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 偏头痛组与对照组RLS阳性率比较[n(%)]
前庭性偏头痛与非前庭性偏头痛患者情况比较：前庭性偏头痛与非前庭性偏头痛患者性别分布比较，差异无统计学意义(P=0.307,P>0.05)；但是前庭性偏头痛患者的年龄明显高于非前庭性偏头痛，差异有统计学意义(P<0.001)。前庭性偏头痛与非前庭性偏头痛患者的RLS阳性率比较，差异无统计学意义(P=0.447,P>0.05)。见表2。
表2 前庭性偏头痛与非前庭性偏头痛患者情况比较
偏头痛与紧张型头痛患者情况比较：偏头痛与紧张型头痛患者性别、年龄比较，差异有统计学意义(P<0.05)。二者RLS阳性率比较，差异无统计学意义(P=0.330,P>0.05)。见表3。
表3 偏头痛与紧张型头痛患者情况比较
讨论
头痛是临床常见疾病，包括紧张型头痛与偏头痛[2]。偏头痛是一种常见的慢性失能性原发性头痛，其发病机制不明确，可严重影响工作、学习，生活质量较差。偏头痛无法治愈，但可有效的对症和预防性治疗，如封堵治疗、药物治疗等[8,9]。
c-TCD是一种非侵入式、较为安全舒适、无不良反应的检查。c-TCD检测RLS，有助于偏头痛病因分析，可判断封堵术后治疗效果，用于术后随访复查具有良好的临床意义。同时c-TCD可以对RLS进行定量评估，是一种有效的筛查试验[7]。
近年来，越来越多的研究发现偏头痛患者与卵圆孔未闭存在密切联系[5]，且c-TCD显示的RLS分流量大小与偏头痛患病率相关[7]。本研究发现，偏头痛患者RLS阳性率显著高于正常者，尤其是大量分流，而RLS小-中量分流在偏头痛患者与正常者中无显著差异。说明c-TCD诊断RLS与偏头痛相关，可能机制为在增大腹压的情况下，右心房中的微栓子、5-羟色胺等高浓度的代谢物质通过RLS直接进入体循环，进而进入中枢神经系统引起偏头痛、隐源性卒中等疾病的发生[3]。此外，本研究中偏头痛患者女性患病率明显高于男性，有研究报告显示女性偏头痛患病率高且发作更频繁、更严重，可能与遗传因素、雌激素水平等有关[10]。本研究还比较了前庭性偏头痛与非前庭性偏头痛的区别，结果发现二者性别、RLS阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是前庭性偏头痛患者的年龄明显高于非前庭性偏头痛患者(P<0.05)，说明中年为前庭性偏头痛发病的高峰年龄。
有研究报告显示中青年人群为偏头痛发病的高峰时期[3]，本研究发现紧张型头痛患者的年龄主要集中在49～65岁，明显高于偏头痛患者，差异有统计学意义(P<0.05)。另外紧张型头痛的发病机制尚不明确，有学者认为其发生可能与5-羟色胺存在联系[11]。本研究发现紧张型头痛与偏头痛患者的RLS阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，间接证实RLS与紧张型头痛可能也存在一定相关性，但有待进一步研究。
综上所述，RLS与偏头痛具有相关性，尤其是大量分流具有临床意义，使用c-TCD诊断RLS可用于偏头痛的筛查；RLS与紧张型头痛可能也存在相关性；c-TCD诊断RLS对其他类型原发性头痛的临床价值有待进一步研究。而且本研究具有一定局限性，第一，对照组主要以本院职工及规培学员为主。毛西京等[12]研究发现临床医学生更易出现原发性头痛，此处不能排除职业因素的影响。第二，紧张型头痛缺乏与之相对应的对照组，与RLS相关性有待进一步研究，c-TCD在紧张型头痛诊断中应用有限，导致本研究中紧张型头痛样本量少。第三，缺乏三叉神经自主神经性头痛和其他原发性头痛的研究数据。
