摘 要：目的：探讨经透明帽辅助下全麻插管与静脉麻醉取出小儿食管、胃异物的效果。方法：2016年7月-2020年7月四川省南充市中心医院收治小儿上消化道异物患者35例，根据患儿家长意愿选择行全麻插管或静脉麻醉，其中经静脉麻醉15例，自愿选择住院行全麻插管20例。统计两种方法的住院时间、治疗费用、麻醉苏醒时间及有无划伤情况。结果：经静脉麻醉15例患儿中成功取出10例，因麻醉评估静脉麻醉风险较大者5例，故住院选择行全麻插管取出；行全麻插管20例患儿均安全取出消化道异物，术后麻醉苏醒，第2天出院，因呼吸道感染延长住院时间1例。静脉麻醉患者的住院时间、治疗费用、麻醉苏醒时间均明显低于全麻插管，差异有统计学意义(P<0.05)。35例患儿采用透明帽辅助，无黏膜划伤。结论：全麻插管与静脉麻醉相比较，全麻插管更安全，但费用较高，需要住院观察，而采用透明帽辅助无黏膜划伤，说明透明帽辅助全麻插管取出小儿上消化道异物是一种安全且首选的治疗方法。
关键词：小儿上消化道异物;透明帽;静脉麻醉;全麻插管;
消化道异物是消化内科急症，多发生于学龄前儿童、老年人。近年来，随着消化内镜技术在儿科领域的推广应用，且因具有创伤小、成功率高、恢复快，兼具诊断和治疗双重优点，故目前内镜下治疗已在临床得到广泛应用[1,2]。小儿消化道异物主要是由于患儿吞食不能消化物体或者食物残渣滞留在食管内，多发生于3～6岁幼儿，若不及时取出异物则会对患儿的消化道产生损伤，甚至导致患儿窒息死亡。小儿由于辨别能力尚未成熟，吞食异物情况经常发生，消化道异物是消化内科和小儿外科的常见疾病，其中大部分异物可经胃肠道自行排出体外而不需要特殊处理，但是有些异物需要及时取出，否则会对患儿造成伤害，如：食管炎、局部黏膜充血糜烂、溃疡、穿孔、食管周围炎、纵隔感染、食管气管瘘、大出血等。而在内镜诊断与治疗过程中常因内镜前端与消化道黏膜距离过小导致视野不清晰或操作空间不足等情况，使操作无法顺利完成。透明帽作为内镜诊疗中常用的附件之一，将其安装在胃肠镜前端后，能与消化道黏膜之间保持一定距离，保证清晰的视野和足够的空间，同时给内镜下操作一个支点，有利于内镜前端的固定，使内镜操作更为简单，缩短操作时间。而在内镜下治疗时选取适当的麻醉方法，可明显提高治疗效果，并减少患者创伤。本研究探讨经透明帽辅助下全麻插管与静脉麻醉取出小儿上消化道异物的疗效，现报告如下。
资料与方法
2016年7月-2020年7月本院收治小儿上消化道异物患儿35例，根据患儿家长意愿选择行全麻插管与静脉麻醉，其中选择经静脉麻醉15例，选择住院行全麻插管20例。患儿男17例，女18例；年龄1.6～8岁，平均4.5岁；吞入异物均为硬币。
纳入标准：(1)年龄1～12岁；(2)经胸腹部X线平片及腹部CT平扫或增强扫描发现食管、胃异物；(3)患儿及家长对本研究内容知情，并签署知情同意书。
排除标准：(1)患有先天性心脏病；(2)餐后胃；(3)近期有呼吸道感染或近1个月有呼吸道感染史。
治疗方法：(1)使用器械：胃镜主机Olympus CV290，胃镜Olympus Q260J、Olympus HQ290J、Olympus H290、Olympus透明帽、Olympus异物钳。(2)全麻插管：患儿入室后，监测血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。给予戊乙奎醚0.01 mg/kg。吸氧，给予咪达唑仑0.05 mg/kg，缓慢注射3 min。(1)全麻诱导：盐酸瑞芬太尼1μg/kg(给药时间>60 s)，顺阿曲库铵0.1 mg/kg(5～10 s注射)，丙泊酚2.5 mg/kg。3 min后，气管插管并机械通气。(2)全麻维持：盐酸瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)，丙泊酚100μg/(kg·min)，顺阿曲库铵1μg/(kg·min)。带牙垫，胃镜端带透明帽，在直视下，到达食管入口，继续进镜，进镜过程中若发现异物则停止继续前进，尺寸较小的异物可通过鳄口钳夹出，较大的异物则用圈套器取出，手术结束前停止麻醉药物。待患儿清醒后拔除气管导管，观察Steward苏醒评分>4分，生命体征平稳，送入麻醉恢复室。(3)静脉麻醉：患儿进入手术室后，常规监测心电图、收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、血氧饱和度，检查吸氧管等。在麻醉监测下丙泊酚2.5～3.5 mg/kg诱导，然后250μg/(kg·min)持续10 min后减至200μg/(kg·min),10 min后降至150μg/(kg·min)，直至手术完成。
观察指标：记录两种麻醉方法的住院时间、治疗费用、麻醉苏醒时间、有无划伤。
统计学处理：数据采用Graph Pad Prism 8软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
经静脉麻醉15例患儿中成功取出10例，因麻醉评估静脉麻醉风险较大者5例，故住院选择行全麻插管取出；行全麻插管20例患儿均安全取出消化道异物，术后麻醉苏醒，第2天出院，因呼吸道感染延长住院时间1例。35例患儿采用透明帽辅助，无黏膜划伤。静脉麻醉患者的住院时间、治疗费用、麻醉苏醒时间均明显低于全麻插管，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 35例患儿不同麻醉方法的住院时间、治疗费用、麻醉苏醒时间比较(±s)
讨论
采用全麻插管麻醉手术，可有效避免喉痉挛、窒息，减少胃镜导致的气道损伤，有效保证呼吸道通畅，手术更安全[3]，同时还能减轻术中对食管壁及周围组织的损伤，并有充足时间研究异物种类及阻塞部位；减少术中损伤患儿牙齿，降低食管穿孔与气管、食管、大血管损伤所引起致死性大出血的可能性。术中如果黏膜损伤小，则术后恢复效果显著且时间短，减少并发症发生[4]。未行气管插管的静脉麻醉，由于不使用肌肉松弛药物，术后苏醒时间短，但术中患儿体动、咽喉部反射不能完全消除，影响术者操作；由于患儿本身易发生呼吸抑制、低氧血症，必要时甚至必须终止操作。行气管插管的全身麻醉，可以完全镇静、镇痛，不受呼吸抑制影响，操作过程中患儿无体动，咽喉部反射被抑制，可以较好地配合术者进行检查与治疗，减少缺氧窒息及二氧化碳潴留等风险。这两种方法均比较安全，但各有优缺点。有关消化道异物取出术的研究方法较多，但是如何根据患儿的临床特点选择合适的治疗方案仍需进一步探讨[5,6,7]。刘政等[8]报告全麻插管异物取出总体效果优于静脉麻醉。本研究比较两种麻醉方法，通过分析住院时间、治疗费用、麻醉苏醒时间，结果显示静脉麻醉优于全麻插管，但是基于生命体征明显波动或术中体动、咽喉部反射、呼吸抑制、低氧血症、气道高反应、气道痉挛、心血管意外等，全麻插管是一种更安全的方法。
目前透明帽在内镜下诊断及治疗过程中发挥着非常重要的作用，被广泛应用于色素内镜、放大内镜、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、内镜下食管胃静脉曲张套扎术及经自然腔道内镜手术等[9,10,11]。李茜等[12]研究表明，透明帽应用于成年人异物取出可以使食管壁扩张，操作视野清晰，增加镜下可操作空间，缩短操作时间，减少医源性损伤，操作更为有效及安全，具有较好的镜下应用价值，但鲜见其用于小儿异物取出的报告。多项研究表明，透明帽辅助胃镜下异物取出效果显著[13,14,15,16,17,18]。本研究通过透明帽辅助钳取食管、胃异物，均未造成食管、胃黏膜损伤且视野清晰，表明透明帽辅助小儿食管、胃异物取出安全，可行。随着内镜技术迅猛发展，透明帽在消化内镜诊断与治疗中的应用也越来越普遍，其使消化道疾病的诊断和治疗更为简单，未来透明帽可能会在内镜新领域中发挥更重要的作用。
本研究中1例患儿采用全麻插管胃内取出2枚硬币后，胃内潴留少量食物残渣，术后第2天出现感染性肺炎。故气管插管、胃潴留均可能导致患儿术后肺部感染，但是造成术后肺部感染的原因仍需进行大量研究。
总之，全麻插管与静脉麻醉相比较，全麻插管更安全，但费用较高，需要住院观察。本研究采用透明帽辅助，无黏膜划伤，说明透明帽辅助是一种安全的治疗方法。经透明膜辅助全麻插管取出小儿上消化道异物是一种安全且首选的治疗方法。
