【摘要】目的：对腰硬膜外联合麻醉在高龄产妇剖宫产术中的有效性和安全性进行研究。方法：选取本院2017年1月至2020年1月收治的72例年龄在35岁以上的ASAⅡ～Ⅲ级产妇为研究对象，根据不同的麻醉方式分为对照组和观察组，各36例。对照组采用硬膜外麻醉，观察组采用腰硬膜外联合麻醉。比较两组产妇术前和术后的各种状况，如麻醉后、分娩后、手术后的收缩压、舒张压、心率等。结果：观察组产妇麻醉比对照组明显更成功，但对照组产妇静脉麻醉效果明显优于观察组。两组产妇各种并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：与硬膜外麻醉相比，腰硬膜外联合麻醉对高龄产妇的麻醉效果更好。由于研究的局限性，结论需要更多高质量的临床研究来验证。
【关键词】腰硬膜外联合麻醉 硬膜外麻醉 高龄产妇 剖宫产术 效果
随着二孩、三孩政策的开放，中国高龄产妇的数量正在增加。高龄产妇可能有较多的妇科疾病，怀孕期间有可能发生意想不到的并发症。有些产妇甚至可能出现分娩延长/停滞和产后出血等并发症。剖宫产是帮助高龄产妇生育的重要措施。因此，进行剖宫产最重要的一步就是麻醉。目前剖宫产术可采用硬膜外麻醉、腰硬膜外联合麻醉和全身麻醉。全身麻醉对身体的危害很大，而腰硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉对身体的创伤是局部的，对产妇身体较为有利，对胎儿的安全性较高。由于这些原因，硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉已成为剖宫产的主要麻醉方法。然而，腰硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉这两种麻醉技术的应用效果还有待研究。本研究旨在探究腰硬膜外联合麻醉用于高龄产妇剖宫产术的效果以及不良反应，为临床用药提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2017年1月至2020年1月收治的72例年龄在35岁以上的ASAⅡ～Ⅲ级产妇为研究对象，根据不同的麻醉方式分为对照组和观察组，各36例。且自愿参加本项研究并签署知情同意书。两组产妇年龄、孕周数、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
排除标准：①肝肾功能异常或者严重心肺功能障碍者；②有脊柱畸形疾病者；③局麻药过敏史等椎管内麻醉相关禁忌证者。
1.2 方法
母体心电图、心率、无创血压和血氧饱和度由监护仪监测。建立上肢静脉通路，静脉滴注500 mL0.9%氯化钠注射液。
观察组行腰硬膜外联合麻醉，见脑脊液从L3～L4椎间隙流出后注射0.5%布比卡因（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20103636，规格：10 mL：100 mg）10 mg；在头部植入约3 cm的硬膜外导管，通过硬膜外导管注入3 mL 2%利多卡因（遂成药业有限公司，国药准字H41023668，规格：5 mL：0.1 g）3 mL。对照组采用侧卧位硬膜外麻醉。将试验剂量的2%利多卡因注入L1～L2椎间隙，硬膜外导管插入头部3 cm，注入0.5%布比卡因100 mg。
1.3 观察指标
比较两组产妇麻醉前、麻醉后即刻（T1）、流产后即刻（T2）和手术后即刻（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）。麻醉效果评分标准为：Ⅰ级：完全麻醉，无痛，安静，肌肉松弛良好，手术条件良好，心肺功能和血流动力学波动；Ⅱ级：麻醉不完全，疼痛轻微，肌肉松弛差，内脏牵拉反应，血流动力学波动，需要辅助用药；Ⅲ级：麻醉不完全，疼痛明显或肌肉松弛差，无呻吟，辅助用药后病情好转，可完成手术；Ⅳ级：采用其他麻醉方法。记录低血压、恶心、呕吐和寒战等不良反应。术中低血压定义为血压降低麻醉前血压的20%以上或自发性腹膜炎降至80 mmHg以下。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组产妇各时间点SBP、DBP、HR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组I级麻醉产妇比例明显高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组的静脉麻醉效果优于观察组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇II级和III级麻醉效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇术中低血压、寒战、恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
将麻药注入硬膜外间隙是硬膜外麻醉最主要的操作步骤，这样会使脊椎神经根受到阻碍，使反应区的神经暂时失去作用，从而为麻醉患者减少疼痛。目前认为硬膜外麻醉时局麻药不只是从单一层面麻醉，而是从多种层面，主要作用方式是通过扩散到蛛网膜下腔来延迟腰麻。腰硬膜外联合麻醉能充分发挥蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的优点，既能保持蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛效果好、肌肉松弛的优点，又便于麻醉平面的调整。根据需要通过硬膜外导管加入麻醉剂，可以弥补阻断平面或阻断时间的不足，保证时间充裕以便更好地完成手术。此外，腰硬膜外联合麻醉的局麻药用量仅为单纯硬膜外麻醉的1/3，孕妇出现不良反应的概率会大幅降低。但腰硬膜外联合麻醉既保留了蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的优点，又存在并发症。与腰硬膜外联合麻醉相比，硬膜外麻醉相对安全，但发挥效果较慢。主要原因是腰硬膜外联合麻醉采用蛛网膜下腔麻醉，无法检测硬膜外导管是否进入蛛网膜下腔。此外，当通过硬膜外腔给药时，局部麻醉剂可能通过硬膜外腔扩散到蛛网膜下腔。腰硬膜外联合麻醉能够结合硬膜外麻醉的优势，使患者能够受到最成功、最有效的麻醉，保证缓解疼痛的效果。
高龄产妇硬膜外麻醉也存在安全隐患。第一，高龄产妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管和血管形态类似，可能误判。第二，硬膜外导管植入后可能会移动，影响麻醉效果。即使采用负压吸引试验，也不能完全排除导管进入鞘管或血管的可能性。除此之外，腰硬膜外联合麻醉的麻药用量远远少于硬膜外麻醉的用量，在保证并发症发生率降低的情况下，还保证了药用成本的降低。但是腰硬膜外联合麻醉也保留了硬膜外麻醉以及蛛网膜下腔麻醉的劣势。所以，尽管硬膜外麻醉的作用效果较慢，但是其安全性很有保障。由于腰硬膜外联合麻醉中无法直接检测出蛛网膜下腔是否有导管进入，而且在进行了蛛网膜下腔麻醉之后，如果继续采用硬膜外麻醉，可能会使更多的器官造成不必要的麻醉，所以安全性较低。低血压发生概率以及低血压的病情严重状况更低，是硬膜外麻醉相对于腰硬膜外联合麻醉的另一个优点。但是由于本研究中选取的样本较少，出现了腰硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉相同的试验结果，提出了腰硬膜外联合麻醉产生的副作用与麻醉药的剂量有不可忽视的关系。
综上所述，与硬膜外麻醉相比，腰硬膜外联合麻醉对高龄产妇的麻醉效果更好。由于研究的局限性，结论需要更多高质量的临床研究来证实。
【参考文献】
［1］ 潘炳德，初德建，刘强．硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉对剖宫产术后镇痛的效果比较［J］．保健文汇，2021，22（1）：176-177．
［2］ 王玲玲，彭贵青，赵崇法．无痛分娩产妇腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉对促肾上腺皮质激素皮质醇及C-反应蛋白水平的影响［J］．中国妇幼保健，2020，35（24）：4884-4886．
［3］ 徐仙飞，朱曼华．腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉用于高龄产妇剖宫产术的效果研究［J］．中国妇幼保健，2020，35（2）：206-208．
［4］ 李桂英．腰硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉用于肥胖产妇剖宫产麻醉效果比较［J］．现代中西医结合杂志，2010，19（23）：2947-2948．
［5］ 杨军良，张立生．产科麻醉管理的国际流行趋势——剖宫产术：腰麻、硬膜外还是腰硬联合麻醉［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2013（4）：289-292．
［6］ 娄秀叶，仇巧芳．腰硬联合麻醉与持续硬膜外麻醉用于剖宫产术的效果比较［J］．中国基层医药，2012（20）：3118-3119．
