促性腺激素释放激素激动剂联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗中重度子宫内膜异位症的疗效分析
摘 要：目的 观察分析促性腺激素释放激素激动剂联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗中重度子宫内膜异位症的临床疗效。方法 58例患者分为观察、对照两组，均接受腹腔镜下保守手术治疗，给予两组患者促性腺激素释放激素激动剂（曲普瑞林）治疗，在给药第6周时，给予观察组患者左炔诺孕酮宫内节育系统治疗。分别于手术前、术后3个月、术后半年、术后9个月、术后1年5个时间点，比对两组患者的血清CA125水平和VAS视觉疼痛模拟评分。在术后1年安排两组患者复诊，比对子宫内膜异位症复发率。结果 (1)手术前、术后3个月、术后半年3个时间点，两组血清CA125水平均无明显差异，P> 0.05，但整体均呈现下降趋势；术后9个月、术后1年，观察组血清CA125水平均低于对照组，P <0.05。(2)手术前，两组患者的VAS评分无显著差异，P> 0.05；术后3个月、术后半年、术后9个月、术后1年，观察组评分均明显低于对照组，P <0.05。总体而言，两组患者术后疼痛感均持续降低，但观察组同期降低幅度高于对照组，P <0.05。(3)观察组患者术后1年并未出现子宫内膜异位症复发情况，复发率为0.00%；对照组出现2例复发情况，复发率为6.90%，两组复发率差异不显著，P> 0.05。结论 采用保守手术治疗中重度子宫内膜异位症后，给予患者促性腺激素释放激素激动剂以及左炔诺孕酮宫内节育系统治疗时，可在较长时间内有效降低患者的血清CA125水平和疼痛感，术后1年复发率相对较低。
关键词：促性腺激素释放激素激动剂 左炔诺孕酮宫内节育系统 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症多发于盆腔脏器和腹膜，以卵巢、宫骶韧带的发生概率最高，子宫及其他脏腹膜、直肠阴道隔等部位的发生率次之。本病患者会感到明显的下腹疼痛，且伴有痛经、月经异常等症状。此外，盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均有可能在局部出现周期性的疼痛出血和包块，并在消化道、泌尿道、呼吸道等处出现内异症，如大便次数增多、便血、尿痛、血尿、经期咯血等。目前，临床基于子宫内膜异位症病情严重程度的分级标准为：(1)1期（1～5分）：微型，属于病情刚刚开始发展的时期，尚未出现扩散和转移。(2)2期（6～15分）：属轻型，病灶已经有一定的变化扩散。(3)3期（16～40分）：中型。(4)4期（40分以上）：重型，病情十分严重[1-2]。临床治疗本病的方式分为药物治疗和手术治疗。总体而言，本病可控制，但容易复发[3-4]。本研究旨在分析促性腺激素释放激素激动剂与左炔诺孕酮宫内节育系统联用治疗中重度子宫内膜异位症的疗效，现以本院2019年6月至2020年6月收治的58例患者作为研究对象，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
科室界定：我院妇科；时间限定：2019年6月至2020年6月；分析对象选定：58例子宫内膜异位症患者。
纳入标准：(1)出现下腹痛、痛经、月经异常等症状，经血清CA125测定、医师查体、人附睾蛋白4(HE4）测定、经阴道超声等检查，确诊为子宫内膜异位症的女性患者。(2)体检打分结果为3级、4级，属于中重度子宫内膜异位症的患者。(3)思维意识清晰，具备基本的逻辑思考能力，能够正确看待隐私问题，积极配合医护人员，可无障碍交流的患者[5]。(4)在本院接受完整治疗的患者（包含手术及药物治疗）。(5)本院伦理委员会经过审核，认定本研究并不违背伦理道德的，予以批准[6]。
排除标准：(1)子宫内膜内异症评分结果显示1级、2级，属轻度及以下子宫内膜异位症的患者。(2)合并凝血功能障碍的患者。(3)无法正确看待隐私问题，面对医护人员的询问，拒绝回答或羞于启齿的患者。(4)合并精神障碍疾病患者。(5)合并重症心脑血管疾病等，导致身体耐受力较差，无法承受手术伤损的患者。(6)对本研究选用药物过敏或有其他禁忌证的患者。(7)病历资料完善程度不足的患者[7]。根据治疗方式的差异，将58例患者分为两组，具体情况如下：观察组：纳入29例，年龄27～39岁，平均年龄（33.39±4.58）岁；对照组：纳入29例，年龄28～40岁，平均年龄（33.48±4.67）岁。经比对，两组患者的年龄分布情况无显著差异，P>0.05。
1.2 研究方法
两组患者均选择保守性手术治疗，即保留患者的生育功能，通过手术方式，尽可能地切除肉眼可见的病灶及患者卵巢内的异症囊肿，并对盆腔粘连情况进行分离。具体的手术方法为：(1)对患者实施全身麻醉。(2)建立人工气腹后，使用10 mm的套管针，自患者肚脐处入路，在腹腔镜的支持下切除病灶，保留患者的子宫。在保守性微创手术在结束后，给予两组患者曲普瑞林（促性腺激素释放激素激动剂的一种）药物治疗（抑制患者卵巢激素水平，丹东医创药业有限责任公司生产的醋酸曲普瑞林注射液，国药准字H20054645，规格为1 m L∶0.1 mg），用法用量为：(1)术后第1周，每日1次，皮下注射0.5 mg本药物。(2)之后持续5周时间内，每日1次皮下注射0.1 mg，用以维持治疗。
术后给药治疗进入第6周时，给予观察组患者左炔诺孕酮宫内节育系统[拜耳医药保健有限公司广州分公司生产的曼月乐牌左炔诺孕酮宫内节育系统，国药准字J20140088，规格为20μg/24 h×52 mg，即含左炔诺孕酮52 mg/个（20μg/24 h）]治疗。该药品的主要成分为左炔诺孕酮，性状为：白色至类白色筒状物，外罩不透明的套管。T状体的一端上有一小环，小环上系有取出尾丝，另一端为两臂）。用法用量为：将左炔诺孕酮宫内节育系统放置在患者的宫腔内即可。由于本药物放置后，可在连续5年内持续发挥药效，故无须担心药物浓度问题。根据说明书显示，初始体内溶解速度为20μg/24 h,5年后降为约11μg/24 h。左炔诺孕酮在5年时间内的平均溶解速率约为14μg/24 h。
1.3 观察指标界定
1.3.1 选定5个时间点，比对两组患者不同时期的血清CA125水平。时间点选择：术前，之后每间隔3个月检测1次，即术后3个月、半年、9个月、1年。
1.3.2 在检测血清CA125水平的相同时间点，指导患者采用VAS视觉疼痛模拟量表，对自身下腹、盆腔等处的疼痛情况进行自主评分。VAS疼痛评估分值范围为0～10分，得分越高表明疼痛感越强，具体的疼痛分级标准为：(1)0～2分，舒适。(2)3～4分，轻度不适。(3)5～6分，中度不适。(4)7～8分，重度不适。(5)9～10分，极度不适[8]。
1.3.3 术后1年安排患者前来本院复诊，统计并比对两组子宫内膜异位症复发情况。
1.4 统计学分析
以SPSS25.0统计学软件分析本研究的有关数据，计量资料以t检验，以（±s）表示；计数资料以χ2检验，以[n（%）]表示，当P<0.05时，表明比对项差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者不同时间点血清CA125水平对比
手术前、术后3个月、术后半年3个时间点，两组血清CA125水平整体均呈现下降趋势，但组间比较均无明显差异，P>0.05；术后9个月、术后1年，观察组血清CA125水平均低于对照组，有明显差异，P<0.05。见表1。
表1 两组患者不同时间点血清CA125水平对比（U/m L,±s)
2.2 两组患者不同时间点VAS疼痛模拟评分对比
手术前，两组患者的VAS评分无显著差异，P>0.05；术后3个月、术后半年、术后9个月、术后1年，观察组评分均明显低于对照组，P<0.05。总体而言，两组患者术后疼痛感均持续降低，但观察组同期降低幅度高于对照组，P<0.05。见表2。
表2 两组患者不同时间点VAS疼痛模拟评分对比（分，±s)
2.3 两组患者术后1年子宫内膜异位症复发情况对比
观察组患者术后1年并未出现子宫内膜异位症复发情况，复发率为0；对照组出现2例复发情况，复发率为6.90%。对比之下，χ2=0.505,P=0.614。
3 讨论
子宫内膜异位症是指女性患者子宫内膜组织（腺体、间质）在子宫内膜之外的部位出现生长浸润，可导致反复出血，最终形成结节、包块等，引起疼痛。本病可侵犯患者全身多个部位，但多发于盆腔脏器和腹膜，如卵巢、宫骶韧带处最为常见。目前，临床治疗本病的主要方式分为药物治疗（口服避孕药、高校孕激素、孕三烯酮、促性腺激素释放激动剂、曼月乐环等）、手术治疗等。
其中，促性腺激素释放激素激动剂是针对中重度子宫内膜异位症进行治疗时的重点药物，不仅能够提高手术效果，还能够改善患者的生育情况，有助于恢复患者的月经及排卵功能，增加受孕的机会[9-11]。此外，使用本药物可下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。不良反应主要是低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失。
左炔诺孕酮是一类全合成的强效孕激素，主要功能为抑制排卵、阻止孕卵着床，同时使宫颈黏液浓度增大[12-14]。当女性患者有性行为后（体内射精），还可以阻止精子前进。因此，该药物是一种常用避孕药[15-17]。将此种药物应用于治疗行保守手术治疗的中重度子宫内膜异位症患者的目的在于，借助左炔诺孕酮，促进内膜细胞的凋亡，进而使病灶进一步萎缩、退化，最终降低疾病复发概率[18-21]。
本研究结果显示，将促性腺激素释放激素激动剂与左炔诺孕酮宫内节育系统联合应用于中重度子宫内膜异位症保守手术患者后，在术后1年的时间内，与对照组患者相比，观察组患者的血清CA125水平得到良好的控制，且整体痛感较低，1年后疾病复发率也较低（P<0.05）。该结果与崔骥等[22]的研究结果较为类似（崔骥等研究中，纳入90例患者，等分为观察、对照两组，各45例。分组后的治疗方式与本研究相同，在不同时点CA125、疼痛评分、术后1年复发率方面，相关结果均与本研究类似）。由此表明，促性腺激素释放激素激动剂与左炔诺孕酮宫内节育系统联合应用于中重度子宫内膜异位症保守手术患者时，疗效显著，应予以推广。
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