跗骨窦微创切口治疗移位型跟骨关节内骨折的疗效观察
摘 要：目的：比较跗骨窦微创切口与跟骨外侧L形切口在治疗移位型跟骨关节内骨折中的效果。方法：2017年1月-2019年6月收治移位型跟骨关节内骨折患者46例，按照不同手术方式分为两组，各23例。A组采用跗骨窦微创切口钢板固定治疗，B组采用跟骨外侧L形切口钢板内固定治疗。比较两组治疗效果。结果：A组术前等待时间、手术时间、术后切口并发症发生率均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后2 d、12个月Bohler角、Gissane角及术后12个月足部功能Maryland评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：采用跗骨窦微创切口治疗移位型跟骨关节内骨折，复位效果满意，固定可靠，切口并发症少，术后功能恢复满意。
关键词：跗骨窦微创切口 外侧L形切口 移位型跟骨关节内骨折
跟骨骨折在临床中常见，大部分由高处坠落、足跟着地引起，大多累及距下关节，造成关节面的旋转塌陷，若治疗不当，后期常易发生创伤性关节炎等多种并发症，给患者生活造成严重影响，甚至残疾。对于关节面移位的跟骨骨折，手术是目前临床上的常规选择，而跟骨外侧L形切口是最常用的手术入路，但该切口也有并发症多等缺点[1]。跗骨窦切口作为跟骨微创切口的代表近年来被广泛研究及应用[2-3]。选择2017年1月-2019年6月收治移位型跟骨关节内骨折患者46例，研究对比跗骨窦微创切口与跟骨外侧L形切口在治疗中的疗效，现报告如下。
资料与方法
2017年1月-2019年6月收治移位型跟骨关节内骨折患者46例(46足)，按照不同手术方式分为两组，各23例。A组男17例，女6例；年龄26～65岁，平均(36.42±1.67)岁；致伤原因：自高处跌落18例，车祸5例；Sanders分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型11例；术前Bohler角(6.95±3.72)°；术前Gissane角(96.25±6.71)°。B组男16例，女7例；年龄25～62岁，平均(35.87±1.91)岁；致伤原因：自高处跌落17例，车祸6例；Sanders分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型10例；术前Bohler角(6.84±3.62)°；术前Gissane角(94.54±7.26)°。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者入院后均给予跟骨CT检查，明确关节面情况及Sanders分型，并常规给予患足冰敷、甘露醇消肿、塞来昔布止痛等对症治疗，并完善相关检查。影响手术预后的基础性疾病，如糖尿病等；排除手术禁忌后行手术治疗。
手术方法：麻醉方式通常选择股神经+坐骨神经阻滞麻醉，患侧大腿根部上充气式止血带，止血带压力设置250mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)，止血带时间一般满1 h需放松10 min，最长连续时间不超过90 min。患者取健侧卧位。(1)A组：采用跗骨窦微创切口，切口自外踝下0.5～1.0 cm至第四跖骨基底部，长4～5cm。切口下方有腓肠神经背侧分支经过，尽可能避免损伤，牵开肌腱，暴露距下关节及跗骨窦。0.9%氯化钠溶液冲洗距下关节，将跟骨尽量内翻，观察后关节面，直视下撬拨后关节面移位骨块，恢复后关节面的平坦，以克氏针或中空螺钉固定关节面骨块，于跟骨后方打入1枚直径4.0 mm斯氏针牵引复位，纠正内外翻畸形，恢复跟骨高度，以2枚直径2.5 mm克氏针自后向上、向前临时固定跟距关节和跟骰关节，C臂机行跟骨轴侧位透视，确认复位满意后锐性分离跟骨外侧壁骨块与软组织，然后选择合适跟骨外侧微型钢板置于跟骨外侧壁，平行于距下关节边缘，采用排钉技术分别置入锁定螺钉，若部分螺钉孔与切口距离较远，则需作辅助切口置入螺钉。冲洗切口，3-0可吸收线缝合皮下，5-0丝线Donati缝合法缝合皮肤。(2)B组：采用L形切口，于外踝尖近端约3 cm处，腓骨后缘与跟腱连线靠跟腱1/3处开始，向远端延长至足背、足底皮肤交界处，向足趾方向转弯90°，向远端延长至跟骰关节。切口直达跟骨外侧壁，沿切口将皮瓣全层掀开，显露跟骨，于骰骨、距骨及腓骨远端分别置入1枚直径2 mm克氏针并向外折弯牵开皮瓣保持显露。取下外侧壁骨块，松解嵌插的骨折块，肉眼直视下复位关节面，以克氏针或中空螺钉固定关节面骨块，C形臂X线行跟骨侧位透视，观察证实后关节面复位满意，于跟骨后方置入1枚直径4.0 mm斯氏针牵引复位，纠正内外翻畸形，恢复跟骨高度，并以克氏针临时固定，再次C形臂X线机透视跟骨轴侧位，确认位置满意后选择合适大小的锁定钢板紧贴跟骨外侧壁置入，于跟骨丘部、跟骨结节及跟骨前部分别置入数枚锁定螺钉，放回外侧壁骨块，冲洗切口，2-0可吸收线缝合皮下，5-0丝线Donati缝合法缝合皮肤。
术后处理：术后给予甘露醇消肿、非甾体类止痛药对症治疗。两组患者术后当天常规预防性使用一代或二代头孢类抗生素1次。麻醉消退后即鼓励患者股四头肌功能锻炼以预防灾难性深静脉血栓形成(DVT)的发生，术后第2天即行跟骨轴侧位X线及CT检查，配合康复科给予患者适当的物理治疗，尽早开始踝关节的主动、被动活动。术后3个月内每月门诊复查1次，术后6个月及12个月各复查1次。根据术后复查结果，一般术后8周可拄拐部分负重行走，术后12周可完全负重行走。如患者佩戴行走靴，负重时间可适当提前。
观察指标：比较两组患者术前等待时间、手术时间、术后切口并发症(主要是切口感染及切口皮肤坏死)发生率、Maryland足部功能评分(术后12个月)及放射学指标(术后2 d及12个月时Bohler角、Gissane角)。
统计学方法：数据采用SPSS 22.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者观察指标比较：平均随访时间14.2(12.0,16.0)个月，平均骨折愈合时间4.6(4.0,6.0)个月。随访期间骨折延迟愈合、不愈合、复位丢失等并发症均未发生。B组术后出现切口并发症4例，其中切口边缘皮肤部分坏死2例，切口感染2例；A组术后出现切口感染1例，所有并发症经对症治疗后痊愈。A组切口并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(χ2=5.241,P<0.05)。与术前相比，两组术后Bohler角、Gissane角均改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术前等待时间、手术时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后2d、12个月Bohler角、Gissane角及术后12个月Maryland足部功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者观察指标比较
讨论
跟骨骨折在骨科临床工作中常见，多见于高空坠伤，其中大部分为关节内骨折，占比可达75%[4]。跟骨骨折的临床病理变化主要有足弓部的塌陷、跟骨外侧壁膨隆、关节面不平整、肢体短缩、足后跟内外翻畸形、足跟外形改变致穿鞋困难等。Sanders分型是基于CT冠状面的一种分型方法，其中SandersⅡ～Ⅳ型有关节面的移位，若关节面移位>2 mm而不予复位或复位不佳，可造成创伤性关节炎引起足踝部的疼痛及功能障碍。所以目前临床上主张对有移位的跟骨关节内骨折进行切开复位内固定，而跟骨外侧L形切口是跟骨手术治疗的金标准。该术式有以下优点：(1)外侧皮瓣整体掀开，外侧骨折充分暴露，有利于骨折的直接复位与固定；(2)腓肠神经及其主要分支以及腓骨肌腱均位于外侧皮瓣内，不易被切口损伤；(3)操作空间大，钢板及螺钉的放置较为方便，位置及方向容易调整，骨折固定较为牢靠。但该切口容易对局部皮瓣血供造成影响，且术中软组织剥离范围较广，软组织损伤大，术后易发生皮瓣尤其是切口转弯处的皮瓣尖端发黑坏死、切口感染等并发症，对患者预后造成严重影响。有学者从解剖学角度证实跟骨外侧动脉的损伤是导致皮瓣缺血坏死的主要原因[5]。一般认为切口需尽量靠近跟腱及足底侧，以避免损伤跟骨外侧动脉。本研究中，L形切口组23例，出现切口并发症4例，浅表感染2例，皮肤部分坏死2例，切口并发症发生率17.4%(4/23)，经抗感染、换药对症处理后愈合。
跗骨窦切口是近年来临床使用较多的微创切口，切口自外踝尖下1 cm至第四跖骨基底部，该切口能有效显露距下关节。由于跗骨窦切口附近皮肤血供丰富，且软组织剥离相对较小，对皮肤软组织要求较常规切口低，无需等待褶皱征的出现，可相对早期进行手术，满足了一部分病人要求尽早手术的要求，减少了骨折复位的困难及切口并发症的发生。孔建中等[6]研究证明，腓动脉穿支在跗骨窦部位与周围附近血管形成广泛的交通支，有利于皮瓣血供的重建。本研究结果显示，跗骨窦切口组的术前等待时间明显减少，切口并发症发生率降低。跗骨窦切口的内固定材料常使用特制的跟骨微型锁定钢板，钢板沿关节面呈之字形，而跟骨载距突、跟骨结节及跟骨前部因骨小梁交汇而形成三处致密区[7]，跟骨微型锁定板能有效固定这三处骨质致密处，所以经跗骨窦切口放置的微型钢板能达到良好的固定强度并维持，本研究结果也表明，相较于常规跟骨锁定钢板，微型跟骨锁定钢板术后并未出现复位丢失、骨折移位等并发症。本研究中跗骨窦切口组在末次随访时影像学指标较术前明显好转，末次随访时影像学指标及功能评分与L形切口组无统计学差异。当然跗骨窦切口也有一些缺点，主要是：显露范围相对较小，跟骨内侧、跖侧及跟骨体暴露困难，对距下关节靠近跗骨窦部位暴露较为困难，术中难以对该处复位效果进行有效评估，对关节面粉碎的骨折即SandersⅣ型固定较为困难，对距下关节范围以外的部位微型钢板固定难以有效固定，对术者跟骨解剖结构的掌握及手术技巧要求较高等。
综上所述，跗骨窦切口治疗移位型跟骨关节内骨折，术前等待时间短，术后复位效果维持满意，切口并发症发生率低，足部功能恢复满意，是一种安全可靠的手术方式。
参考文献
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