瘢痕子宫阴道试产产前评分系统的临床研究
摘 要：目的 建立瘢痕子宫阴道试产产前评分系统（简称产前评分系统），用于评估剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的分娩结局及风险。方法 选择2017年1月至2020年6月我院瘢痕子宫自愿选择阴道分娩、符合入选条件的单胎孕妇445例作为研究对象，进入产程后按照产前评分系统的各项观察指标予以评分并累计出总分，根据阴道试产成功与否及评分分值，绘制ROC曲线，找出最佳截断值。同时将该方法与Weitein法、Flamm法ROC曲线下面积进行比较，验证该评分系统的诊断效率。结果 该产前评分系统ROC曲线下面积（0.945）明显大于Weitein法（0.759）及Flamm法（0.692），差异有统计学意义（P <0.05）。根据ROC曲线找出最佳截断值为12分，评分≥12分组阴道试产成功率（96.67%）明显高于<12分组（26.09%），差异有统计学意义（P <0.05），但两组在产后出血、新生儿窒息发生率方面差异无统计学意义（P> 0.05）。结论 瘢痕子宫阴道试产产前评分系统用于剖宫产术后经阴道分娩产前评估效果理想，能获得较高的预测敏感性、特异性，能较好评估剖宫产术后再次妊娠阴道试产的结局。
关键词：剖宫产术后再次妊娠 瘢痕子宫阴道试产 产前评分
近年来随着剖宫产率的迅速上升及全面二孩政策开放，大量瘢痕子宫孕妇面临着再次妊娠分娩的问题。如今剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择在国内外引起广泛关注。已有研究表明[1]，剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩是安全可行的。然而一旦阴道试产失败，母儿并发症将大大增加[2]。因此，剖宫产术后再次妊娠分娩结局与阴道试产成功与否密切相关。如何在产前对瘢痕子宫阴道分娩开展有效的预测评估并为其选择合适的分娩方式已成为目前产科医务工作者亟待解决的问题。本研究将参考国内外多个分娩评分法及影响瘢痕子宫阴道试产成功率的多因素设计一套瘢痕子宫阴道试产产前评分系统，将符合条件并自愿选择经阴道分娩的孕妇纳入研究，以期望能找出预测阴道试产成功的评分最佳截断值，从而科学地指导瘢痕子宫患者在产前选择合适的分娩方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1月至2020年6月我院瘢痕子宫自愿选择阴道试产、符合入选条件的单胎孕妇445例作为研究对象，年龄19～44岁，平均（29.73±4.62）岁；孕周37～41+3周，平均（38.90±0.97）周；孕前体质量指数（BMI)16.62～35.08 kg/m2，平均（21.78±2.76)kg/m2。本研究已经过医院伦理管理委员会审核备案，并向患者做好知情告知。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
(1)孕周≥37周，宫内单活胎，头位，有阴道试产意愿。(2)经评估无阴道试产禁忌证。(3)仅一次剖宫产手术史；且前次子宫切口愈合好，无继发产后出血、产褥感染等。(4)距前次剖宫产时间≥18个月。(5)胎儿估计体质量<4 000 g。(6)产前B超提示子宫下段肌层无中断及缺陷。
1.2.2 排除标准
(1)已知第一次剖宫产切口非子宫下段横切口或术中有切口延裂者。(2)既往有子宫破裂史。(3)有影响阴道分娩的妊娠合并症或者并发症。(4)已出现先兆子宫破裂或可疑子宫破裂。(5)合并精神异常者。(6)临床资料不完整者。
1.3 方法
1.3.1 产前评分系统的建立
参考头位分娩评分法[3]、Flamm评分法[4]和Weitein评分法[5]以及瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的影响因素，建立一套瘢痕子宫阴道试产产前评分系统。见表1。产前评分系统评分法
表1 瘢痕子宫阴道试产产前评分系统评分法
1.3.2 研究方法
纳入试验者在进入产程后行阴道检查，根据评分系统中的各项观察指标（8项指标）予以评分并累计出总分，对纳入研究对象的分娩结局进行追踪随访。比较阴道试产成功组的平均分值与试产失败组的平均分值，并分别绘制Flamm评分法、Weitein评分法和本研究建立的瘢痕子宫阴道试产产前评分法的ROC曲线，对3种ROC曲线下面积进行比较；同时根据瘢痕子宫产前预测评分ROC曲线得出最佳截断值，然后以此截断值为界将研究对象分为两组，比较两组之间的分娩结局（包括阴道试产成功率、产后出血率、新生儿窒息率）。
1.4 统计学方法
本研究数据使用SPSS24.0软件处理，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用表示，组间比较采用t检验。运用辛普森法计算ROC曲线下面积（AUC),3组AUC比较采用非参数法Z检验，所得数值均以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 阴道试产成功组与失败组产前评分比较
纳入研究的445例孕妇，有349例经阴道试产成功（占比78.43%),96例阴道试产失败改行剖宫产术（占比21.57%）。所有产妇均未出现子宫破裂，无母儿严重不良结局发生。阴道试产成功组产前评分分值[平均（13.61±1.75）分]明显高于失败组（9.84±1.45）分，差异有统计学意义（t=21.470,P=0.000）。
2.2 3种评分方法ROC曲线对比分析
对纳入研究的445例孕妇分别根据3种评分方法进行评分，根据总得分及阴道试产成功与否，绘制ROC曲线，结果显示，本研究建立的瘢痕子宫产前评分系统曲线下面积为0.945，明显高于Weitein法的0.759及Flamm法的0.692，差异有统计学意义（P<0.05）。根据ROC曲线，得出本研究建立的产前评分系统最佳截断值为12分，其敏感性达91.4%，特异性达86.5%。
2.3 产前评分与分娩结局的关系
根据最佳截断值进行分组，评分≥12者阴道分娩成功率（96.67%）明显高于评分<12分者（26.09%），差异有统计学意义（χ2=251.09,P=0.000）。见表2。两组在产后出血量、新生儿窒息等方面对比无统计学差异（P>0.05）。
表2 产前评分与分娩结局的关系[n(%)]
3 讨论
剖宫产是解决难产及处理某些产科合并症及并发症需要快速终止妊娠以挽救母儿生命的有效方法。由于各种各样的原因，近十多年来剖宫产率逐渐上升。剖宫产率的适当提高对降低母婴病死率确实有一定的成效，但同时也带来诸多问题[6-9]。剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠可能出现瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等。为了减少瘢痕子宫阴道试产失败带来的风险，特别是子宫破裂的风险，目前临床上大多数仍以选择计划性剖宫产为主。但有研究表明[10-12]，选择性重复剖宫产亦存在诸多近远期并发症如产后出血、产褥感染、副损伤、深静脉血管栓塞、切口愈合不良发生率增加，且日后出现前置胎盘、胎盘植入、盆腔粘连、慢性腹痛、子宫瘢痕憩室及不孕不育等风险增加。与选择性重复剖宫产并发症相比，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功者母儿并发症最少，而阴道试产失败后中转剖宫产者母儿并发症最高[13-14]。由此可见，剖宫产术后瘢痕子宫分娩结局与阴道试产能否成功关系密切。因此产前对瘢痕子宫能否成功阴道分娩开展有效的预测评估有一定的临床价值。
近年来关于影响瘢痕子宫阴道试产成功的因素以及瘢痕子宫产前预测评分的研究很多。几乎所有的研究均认为既往有阴道分娩史及良好的宫颈条件是阴道试产成功的有利因素[15-16]。多数研究认为孕妇年龄、分娩孕周、产前体质量指数（BMI）、新生儿出生时体质量也是影响阴道试产成功的因素[17-18]。而对于子宫瘢痕厚度尚存在一定的争议[19-20]。本人也曾对本院收治的500例剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇的临床资料进行回顾性分析[21]，结果发现：500例孕妇中成功阴道分娩395例，成功率为79.0%，阴道试产成功组及失败组在孕妇年龄、分娩孕周、孕前BMI、阴道试产史、宫颈Bishop评分、新生儿出生体质量等方面比较差异有统计学意义（P<0.05），而两组在子宫下段瘢痕厚度方面差异并不显著（P>0.05）。经多因素Logistic回归分析，结果显示孕妇年龄、孕前BMI、阴道试产史、宫颈Bishop评分、新生儿出生体质量是影响阴道试产失败的独立危险因素。目前临床上判断头位难产主要是根据《头位难产》的头位评分法，但因瘢痕子宫孕产妇具有特殊性，该方法用于产前判断瘢痕子宫是否适宜阴道分娩的价值有限。Flamm、Weintein分别创立了VBAC风险评分，但是由于评估参数较少，而影响瘢痕子宫阴道分娩的因素较多，这些评分标准的评估价值有限，不完全适用于我国的产妇。洪婧贞等参考《Bishop评分法》及头位评分法，在传统的Flamm法及Weitein法的观察指标中加入了宫颈评分、孕妇年龄、胎儿体质量、宫缩强度、潜伏期时间等，设计了一套产前预测改良评分法，该评分法的优点是可以在试产过程中根据产程进展情况进行适时评分，对不利于阴道分娩的因素及时作出判断，但该方法仅适用于临产后评估，而不能在临产前筛查出高危风险的孕妇。本研究综合了国内外多个研究小组中VBAC的风险预测评分及影响因素，纳入了新的评估参数并根据不同等级赋予相应分值而设计了一套瘢痕子宫产前评分法。通过对445例符合条件的瘢痕子宫病例进行研究分析，结果显示，有349例经阴道试产成功（占比78.43%),96例阴道试产失败改行剖宫产术（占比21.57%）。所有产妇均未出现子宫破裂，无母儿严重不良结局发生。阴道试产成功组产前评分平均分值（13.61±1.75）分高于失败组（9.84±1.45）分，差异有统计学意义（t=21.47,P=0.000）。同时将纳入研究的445例孕妇分别根据Flamm法、Weitein法及本研究评分法中的各项观察指标予以评分并累计出总分，根据总得分及阴道试产成功与否，绘制ROC曲线，结果显示，本研究建立的瘢痕子宫产前评分系统曲线下面积为0.945，明显高于Weitein'法的0.759及Flamm法的0.692，差异有统计学意义（P<0.05）。根据ROC曲线，得出本研究建立的产前评分系统最佳截断值为12分，其敏感性达91.4%，特异性达86.5%。评分≥12者阴道试产成功率（96.67%）高于评分<12分者（26.09%），差异有统计学意义（χ2=251.09,P=0.000），而两组在产后出血量、新生儿窒息等方面对比无统计学差异（P>0.05）。
综上所述，该瘢痕子宫阴道试产产前评分系统用于剖宫产术后经阴道分娩产前评估效果理想，能获得较高的预测敏感性、特异性，能较好评估剖宫产术后再次妊娠阴道试产的结局，且该方法简单易行，适宜临床推广。但影响瘢痕子宫阴道试产成功的因素较多[22]，而本研究纳入病例数有限，设定的研究因素及赋予的分值可能尚有不足。今后将增加更多的病例进行深入研究，不断提高瘢痕子宫产前预测评估的灵敏性及特异性。
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