持续性剖宫产瘢痕妊娠的临床特点研究
摘 要：目的：分析持续性剖宫产瘢痕妊娠(PCSP)患者的临床特点，并制定相应治疗措施。方法：2018年6月-2019年6月收治剖宫产瘢痕妊娠(CSP)患者58例，其中PCSP 25例，普通CSP 33例，比较相关情况、诊断及治疗方法。结果：相比于普通CSP患者，PCSP患者的停经天数、流产次数、子宫下段切口处包块直径等均较高，瘢痕厚度较小、血人体绒膜促性腺激素(HCG)恢复时间较短、Ⅲ型CSP占比较高，经腹瘢痕切除修复术使用率较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：PCSP患者发生Ⅲ型CSP的概率较高，行手术治疗效果较高，需获得临床医生的重视，尽早诊断CSP，并采取有效治疗措施，降低PCSP的发生率。
关键词：持续性 剖宫产瘢痕妊娠 临床特点
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)主要因受精卵在剖宫产瘢痕部位着床，是异位妊娠的一种高风险、少见的类型。现今剖宫产使用率较高，多种诊断方法使用率提升，应用率提升，CSP的发病率、诊断率也明显提升[1]。2012年有关学者指出，持续性异位妊娠理念在CSP中应用，随之提出了持续性剖宫产瘢痕妊娠(PCSP)的内容，主要因清宫术后仍有少数妊娠物在瘢痕部位残留。现针对PCSP患者的临床特点、危险因素、处理措施等进行分析，避免并发症发生[2]。
资料与方法
2018年6月-2019年6月收治CSP患者58例，其中PCSP 25例，普通CSP 33例。PCSP患者年龄28～35岁，平均(31.25±3.45)岁。普通CSP患者年龄27～35岁，平均(31.36±3.52)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
诊断标准：(1)子宫下段瘢痕部位有明显孕囊种植；(2)宫腔、宫颈管中无孕囊；(3)孕囊和膀胱之间的子宫肌层较薄或者消失。
全部患者均实施清宫术治疗，在治疗后，仍有患者存在血清人体绒膜促性腺激素(HCG)水平不下降、下降较慢或者反弹情况等，瘢痕部位妊娠包块明显增大，存在或不存在阴道流血，将其判定为PCSP。
初次治疗：取50 mg甲氨蝶呤对患者进行肌肉单次注射，并在超声引导下实施清宫术治疗；还可实施子宫动脉栓塞术治疗，随后实施超声引导下清宫术治疗；还可实施子宫动脉栓塞术治疗，随后在腹腔镜直视下进行清宫术治疗。
对全部人员的CSP分型、血HCG水平、瘢痕部位妊娠包块直径、有无丰富血流信号、瘢痕部位子宫肌层厚度、上次治疗方法等实施再次评估，并由科室主任进行研讨，与家属沟通后明确下一步治疗措施。依照超声检查结果，明确瘢痕部位孕囊生长方向、瘢痕处子宫肌层厚度等。
观察指标：比较两组患者剖宫产次数、距离上次剖宫产时间、停经天数、流产次数、子宫下段切口处包块直径、瘢痕厚度、血HCG恢复时间、CSP分型及经腹瘢痕切除修复术使用率等。
CSP分型标准：(1)孕囊与膀胱之间子宫肌层厚度在3 mm之上，判定为Ⅰ型；(2)孕囊与膀胱之间子宫肌层厚度在3 mm之内，判定为Ⅱ型；(3)孕囊完全种植在瘢痕部位肌层，并向膀胱部位突出，孕囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、严重出现缺失，厚度在3 mm之内，判定为Ⅲ型。再次进行诊断治疗后，患者每周进行复查，其血HCG值、超声值予以明确，对治疗效果进行评估，直至两者恢复正常。
统计学处理：数据应用SPSS 22.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以 表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者相关指标水平比较：两组患者剖宫产次数及距离上次剖宫产时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；相比于普通CSP患者，PCSP患者的停经天数、流产次数、子宫下段切口处包块直径等均较高，瘢痕厚度较小、血HCG恢复时间较短、Ⅲ型CSP占比较高，经腹瘢痕切除修复术使用率较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者相关指标水平比较
讨论
在剖宫产瘢痕部位存在残留存活的滋养细胞，属于特殊类型持续性异位妊娠，因滋养细胞破坏周围组织，在瘢痕部位存在持续性出血、包块。现今患者对微创诊疗、器官功能、生活质量等要求较高，故医务工作人员更加倾向保守和微创治疗[3]。
现今CSP发生率逐年提升，因误诊或者漏诊造成大出血，严重会切除子宫和少数膀胱的相关研究较多，导致PCSP发生率随之升高。PCSP患者的流产次数、年龄等均比普通CSP患者较高，因此针对多次流产、高龄的患者，需重视CSP清宫手术失败的原因。PCSP患者的停经天数较长，包块直径较大，其浆膜层较薄，可因初次治疗失败，残留的妊娠物继续在局部向浆膜层生长，使治疗难度增加[4]。
PCSP在发病后会损伤子宫以及周围的组织，在瘢痕位置会发生持续出血情况。有些学者认为PCSP与剖宫产手术后切口愈合不良有重要的关系。由于切口愈合不良，会造成子宫内膜出现缺失，形成细小的缝隙。再次妊娠时，胚胎容易在缝隙位置进行种植，从而造成持续性剖宫产。由于瘢痕的位置会发生异常的组织形态，底蜕膜会发生缺损，无法正常发育，滋养细胞得到生长发育的机会，逐渐进入患者的子宫肌层中，快速进行生长繁殖。随着子宫中滋养细胞的发育，会损伤患者的生命健康。在治疗前，评估患者疾病类型并进行全面诊断，从而制定合适的治疗方法，才能改善预后。另外，还需要对患者的疾病进行定分型，综合判断瘢痕位置，子宫肌层厚度等情况。在治疗中使用宫腔镜，超声等进行辅助检查，更好地检测出患者的情况，还需要检测患者的血流情况。在检测中可以明确瘢痕位置，胎囊位置，是否有侵入绒毛，子宫肌层厚度等情况，还可以检测到孕囊与膀胱壁的子宫肌层是否发生缺损等。有学者研究发现，PCSP发病原因与停经天数、包块周围血流情况、内分泌异常、瘢痕部位子宫肌层厚度、CSP分型、HCG水平、瘢痕部位妊娠包块直径等具有重要关系。
有关资料显示，长方形和三角形等部位妊娠物不易被清除，残留的妊娠物会继续生长，极易向膀胱方向侵入，进而发展为Ⅲ型。有关数据证实，实施二次剖宫产手术，需将上一次剖宫产瘢痕物质切除，并实施缝合。在剖宫产术中取干细胞注射至剖宫产切口肌层部位，有利于剖宫产切口愈合。当切口妊娠物取出并实施瘢痕切除修复治疗后，瘢痕缺陷减少[5]。临床工作中针对PCSP人群需随访时间，实施B超诊断，如出现包块或者包块增大，需重视PCSP发生和发展，需予以治疗。术前使用辅助数字减影血管造影或者甲氨蝶呤杀胚后实施宫腔镜下清宫术治疗，成功率较高，可减少出血情况。因此，PCSP早期诊断，可避免其发展为Ⅲ型，在适当的时间实施宫腔镜下清宫术治疗，效果显著。
使用吸宫术治疗CSP，具有较小创伤性、较低手术难度和较低的手术费用，针对大多数CSP情况均可治疗。针对包块较大的患者、PCSP患者需尽早使用腹腔镜或者经腹手术治疗，主要因大多包块处于切口瘢痕向膀胱方向生长，术前辅助实施清宫术或者术中子宫动脉结扎后实施腹腔镜下妊娠物清除和修复术治疗。如包块体积较小，血流信号丰富，其血h CG水平较低，可直接使用经腹或者腹腔镜手术治疗，防止发生大出血情况，严重可切除子宫。
综上所述，对于剖宫产再次妊娠的孕妇，需重视CSP发生，行B超诊断，明确孕囊和瘢痕切口之间的关系，将CSP发生率和初次治疗成功率提升，避免发生PCSP。
参考文献
[1]姜丽,曹云桂,张青.持续性剖宫产瘢痕妊娠的临床特点分析[J].中国计划生育学杂志,2019,27(1):99-101.
[2]李萍,何国英,刘洪珍.持续性剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗[J].中国继续医学教育,2018,10(33):94-96.
[3]马允.持续性剖宫产瘢痕妊娠的诊断与治疗研究[J].饮食保健,2018,5(52):60-61.
[4]郅玲玲,高海英,高万里,等.剖宫产瘢痕妊娠分型治疗的临床分析[J].生殖医学杂志,2019,28(11):1357-1360.
[5]徐婷婷,仝亚红.83例剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].中国微创外科杂志,2017,17(4):314-316.
