柏燕军应用顾护脾胃法治疗小儿常见病经验
摘 要：顾护脾胃法是保护、调理小儿脾胃功能的重要法则，主要包括临床用药轻缓、用药中病即止、注重饮食调节、调理脾胃重在健运四大方面，对于治疗临床用药和治疗具有重要意义。柏主任根据多年的临床经验，将顾护脾胃法应用在治疗各种小儿常见多的多发病的治疗中，均取得了良好的临床效果。
关键词：柏燕军 顾护脾胃 临床经验
柏燕军，女，中国中医科学院西苑医院儿科主任医生，硕士研究生导师，海淀区名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，中国中医科学院中青年名中医，从事儿科临床工作30余年，熟练运用中西医结合手段治疗儿科常见病、多发病及疑难杂症，取得较好临床疗效。我有幸作为柏燕军主任的学术继承人跟师侍诊3年，学习到一些柏主任的临床经验，现将其中的顾护脾胃法在治疗小儿多种常见病中的应用经验总结如下。
脾主运化，统摄血液。胃主受纳，腐熟水谷。脾胃共同作用帮助人体对食物进行消化、吸收并输布其精微物质滋养全身。小儿脾胃容易被各种原因所伤，且脾胃一旦失调则百病丛生。正如明代万全在《幼科发挥》中有云：“人为脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也”“脾胃虚弱，百病蜂起”。故柏主任在临证中常强调调理脾胃的重要性，在治疗小儿各种疾病选方用药时均要顾护脾胃，不能顾此失彼。
临床用药谨慎，用药宜轻宜缓
小儿处于生长发育时期，“脏腑娇嫩，行气未充”，其机体脏腑的形态未曾成熟、各种生理功能未曾健全，对病邪侵袭的抵抗能力较低。如小儿与成人同样感受风寒之邪，小儿更易出现发热、鼻塞流涕、咳嗽等症状。在病理上，小儿为病传变迅速，寒热虚实迅速转化，即“易虚易实”“易寒易热”。因此，在临床治疗时需要用药必须谨慎，即时查明病因，辨明疾病的表里、寒热、虚实的属性，辨别病邪侵袭的脏腑病位，掌握辨证施治的方法，才能给予及时正确的治疗方法。小儿脾胃娇嫩，对药物的耐受能力较弱，用药不慎易产生不良反应，伤及脏腑，故临床用药应着眼于疾病症状以及小儿脾常不足的生理特点上，选用药性轻柔和缓、无毒或小毒的药物，避免使用大苦大寒、攻消克伐、金石及有毒之品，防止药物损伤脾胃，顾此失彼。
小儿发热为临床常见疾病，因为小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺、脾、肾三脏功能未发育完善，腠理疏薄，卫外不固，冷暖不能自调，易受风、寒、暑、湿、燥、火等外邪侵袭而发病。同时小儿脾胃虚弱，饮食不节易致食积，使脾胃失和，升降失调，影响肺气宣发肃降功能，致外邪侵犯而发热。因小儿阳常有余，阴常不足，感邪之后易从阳化热，临床中很少见单纯的风寒证或风热证，多为寒从热化、以热为主的寒热错杂之证。小儿素体热盛，又复感风寒，这时候单用辛凉解表往往发汗力量不足，热退不佳；单用辛温发散，又往往汗出多而热不解，并易伤津耗液，因此，柏主任在临证中常采用在辛凉解表药与辛温发散药并用，以辛凉解表药为主，其中加入少量辛温发散的药物，如荆芥穗，从而获得良效。另外在汗法的应用上也需谨慎，一方面需配伍清法、消法、和法，防止汗出热退后再次发热；另一方面不可反复发汗，因为汗为津液，反复发汗易伤津耗气，造成汗出不止，气阴两伤。
由于小儿饮食无度，脾胃功能尚未发育完善，临床中常见消化系统疾病，如泄泻、呕吐、厌食等。在治疗上，多采用分利、清热、健运、升提等方法。小儿感受湿热邪气伤及脾胃而致泄泻时，热性急迫，湿性黏滞，可见大便水样或蛋花汤样，量多次频，气味臭秽，或见少许黏液，甚则可见脓血便。治疗上多选用苦寒清热燥湿之品，如黄芩、黄连、车前子、金银花等。但小儿脏腑娇嫩，稚阳未充，稚阴未长，若过用苦寒之品可损伤脾胃阳气而伐小儿生生之气。故柏主任在选方用药时采用苦寒燥湿与芳香化湿并用，并佐以益气健脾之品兼顾小儿脾胃，常选用葛根芩连汤合七味白术散加减，其中黄连3～5 g，黄芩10 g，车前子6～10 g，药量小，药性轻柔，根据患儿的年龄及病情的不同加减用量。
临床治疗中病即止
小儿素体脾胃虚弱，苦寒的药物伐小儿生之气，长期使用可损伤患儿正气，致脾胃受损，出现乏力气短、自汗、纳呆等症。长期或过量使用辛热的药物容易耗伤阴液，损伤津血，轻者出现咽干咽痛、口干欲饮、鼻出血、大便秘结，重者可见潮热盗汗、头晕乏力、手足心热等症。由于小儿脾常不足，消化和运化功能均未发育完善，加之小儿饮食不知节制，饥饱无度，常常出现脘腹胀满，大便秘结，舌苔厚腻等食积之症，所以消积导滞之品为临床常用药物，如山楂、神曲、麦芽、鸡内金、莱菔子。但若把此类药物当作平日消食开胃之物长期服用，则反而容易损伤脾胃，导致脾胃功能紊乱。因此小儿用药，不仅要轻柔谨慎，还须中病即止。
注重饮食调节
柏主任认为，饮食调养对于小儿呼吸系统和消化系统病患尤为重要，尤其对于某些脾胃薄弱、形体消瘦的小儿，注重饮食调节、养成良好的饮食习惯比药物治疗更有意义。小儿饮食不节，贪食肥甘厚味之品，导致饮食积滞，脾胃升降失调，化生内热，易出现呼吸系统及消化系统疾病。根据所患疾病和辨证分型的不同，具体的饮食调节内容也不尽相同。小儿呼吸道疾病，症见发热、咳嗽、鼻塞流涕伴舌苔厚腻，辨证属外感风热或痰热壅肺证者，需清淡饮食，少食肉食及油腻之品，忌食冷饮、甜食，针对睡前或夜间咳嗽明显者晚餐时间不可过晚且睡前不宜进食。厌食的患儿，多因脾胃虚弱，受纳、运化功能减弱，脾胃失和导致，需嘱患儿清淡易消化饮食，做到饮食均衡、不挑食不偏食、不过饥或过饱，控制零食的摄入。小儿便秘，临床多见阴虚肠燥之证，需嘱患儿饮食清淡，多食蔬菜、水果及粗纤维食物，避免进食蔬果过少而主食过多造成便质粗硬，肠蠕动减弱，加重病情。小儿肠痉挛的常见病因是腹部感受寒邪或过食生冷饮食，致中阳受伐，寒凝气滞，不通则痛。饮食上需特别注意忌食生冷之品，包括各种冷饮、冷藏后直接食用的食品、性味寒凉的水果及蔬菜等。
调理脾胃重在健运
柏主任强调小儿脏腑娇嫩，功能尚未健全，调理脾胃时若用一味使用滋补药物极易导致腻胃生湿，气机壅滞，反而更加使脾运不健，出现腹胀纳呆，宿食不消而成积滞，尤其是年龄越小的患儿这种状况更为明显。治疗应以健运脾胃为主，即使脾胃虚弱者也多表现为虚实互见之证，应采用消补兼施，扶正祛邪的方法。著名医家朱丹溪有“虽参、芪之辈，为性也偏”之说。补药均为补偏救弊之品，皆有偏性，易伤阴伤阳，所以小儿无病不可多服补药，有病也不可乱投药物，如果为了保健的目的，药补不如食补，平时注意养成良好的饮食习惯，同样可以达到使小儿健康的目的。
常见疾病临床经验
咳嗽变异性哮喘是小儿慢性咳嗽中常见的疾病，属于中医“久咳”、“顽咳”之范畴。其病机为风伏肺络，肺气宣肃失常，气道处于挛急状态，而致咳嗽频作；或小儿久咳不愈，失治后入里化热、痰液内生而致。辨证多属“肺热久咳”或“风伏肺络”。临床症状为慢性、剧烈的刺激性咳嗽、咽痒、常突然发作，骤然停止，符合“风邪之为病，善行而数变”“风盛则挛急”“风盛则痒”的特点，治疗以祛风宣肺，止咳化痰为主。柏主任常用自拟方加减，包括炙麻黄、杏仁、苏子、葶苈子、黄芩、桑白皮、仙鹤草、炙百部、蝉蜕、五味子等。对于肺热久咳者，除清热化痰之品外需加用健脾化痰、消积导滞之品，如炒薏苡仁，焦三仙等。在疾病后期，邪祛之后出现本虚的表现，治疗或益气养阴，或补益脾肺，或脾肺肾同补，如太子参、胡桃肉一组药物，取人参胡桃汤之义，健脾补肾、益气固表。例1：患者，男，9岁。2017年10月15日就诊。患儿3个月前外感后出现咳嗽、咳痰，至今未愈，经治疗后效果不佳(具体药物不详)，现咳嗽，咳痰，夜咳较重伴喘息，喷嚏流涕，偶发湿疹，纳可，眠差，二便调。既往有过敏性鼻炎史。查体示咽红，心肺(-)，舌淡苔薄白。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽。辨证：风热证。方药如下：蜜麻黄5 g，蝉蜕10 g，川贝6 g，苦杏仁10 g，黄芩10 g，桑白皮10 g，葶苈子6 g，苏子10 g，五味子6 g，仙鹤草10 g，蜜百部10 g，桔梗10 g，紫苑10 g，当归6 g，青黛5 g，煅蛤壳6 g，炒薏米10 g，鱼腥草15 g。5剂，水煎服，200 m L/次，2次/d。嘱查过敏源。二诊，2017年10月22日，服药后患儿咳嗽、咳痰减轻，夜咳减轻，喷嚏流涕，咽干，纳可，眠差，二便调。查体示咽红，心肺(-)，舌淡苔薄白。上方去紫苑、炒薏米、鱼腥草，加太子参10 g，白前10 g，白芍15 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，200 m L/次，2次/d。另予孟鲁司特钠咀嚼片5 mg，每晚。三诊，2017年10月29日，患儿偶咳，无夜咳，无咽干，偶有喷嚏流涕，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，应家长要求，改服中成药继续巩固治疗。予小儿止哮平喘颗粒2袋，3次/d、通窍鼻炎颗粒1袋，3次/d，孟鲁司特钠继服。按：患儿咳嗽日久，时轻时重，晨起睡前咳重，活动后咳重均为咳嗽变异性哮喘的特点，结合患儿有湿疹病史，故考虑为咳嗽变异性哮喘。方中蜜麻黄为宣肺止咳常用药物，因其药性辛散，过量使用易宣肺太过导致肺气耗损，故临床中柏主任常根据患儿年龄和病情予3～5 g，中病即止。鱼腥草清热解毒，消痈排脓，为治疗肺热咳嗽痰多的良药。考虑到其药性寒凉，多食易损伤脾胃，且现代研究也证实鱼腥草中含有马兜铃内酰胺，大量使用后会造成肾脏损伤，故柏主任在使用鱼腥草时十分谨慎，常常症减则去。针对患儿夜咳较重的情况，柏主任强调需调整饮食习惯，少食油腻、甜腻、生冷之品，尤其注意避免晚餐进食过晚、过饱、过于丰盛或睡前进食。
小儿泄泻：小儿腹泻在中医属于“泄泻”范畴，病变部位主要在脾胃。《黄帝内经》有云“湿盛则濡泄”，李中梓《医宗必读》说：“统而论之，脾土强者，自能胜湿，无湿不成泄，故曰湿多成五泄；若土虚不能利湿，则风寒与热皆得之而为病。”柏主任常强调“凡泄泻皆属于湿”，而湿的产生责之于脾失健运。小儿素体脾虚，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，加之小儿常饮食不节，喜食之物往往过量服用，而致湿邪蕴脾，形成脾虚泄泻。小儿脏腑娇嫩且脾常不足，虽有湿邪但不宜过用苦燥，治疗时应标本同治，以健脾祛湿为主，佐以升清化浊。方用七味白术散合葛根芩连汤加减。小儿体质易虚易实，临证多虚实互见之证，应采用攻补兼施、扶正祛邪之法。七味白术散温而不燥、补而不滞，既可补虚又无壅滞之弊，故常用之治疗小儿泄泻。泄泻的发生，无论急性与慢性，都与脾阳受损有关。故有“脾阳不伤不泻”之说。脾阳受损除表现在运化水湿功能减退之外，升降失调是主要的病理机制。所谓“清气在下，则生飧泄”。因此，治疗泄泻时应注意升提脾阳，以恢复脾胃升降之机，如七味白术散中的葛根，即有此义。例2：患儿，男，1岁9个月，2019年1月29日初诊。患儿近1个月大便不成形，3～4次/d,1月8日于外院查便常规未见异常，家长代述患儿喜食水果，现大便糊状伴不消化食物，3～4次/d，无黏液，气味臭秽，无腹胀腹痛，纳可，小便量正常，舌淡红苔薄白。西医诊断：消化不良。中医诊断：泄泻。辨证：脾失健运证。方药如下：葛根6 g，太子参10 g，炒白术6 g，藿香6 g，茯苓10 g，车前子10 g，木香3 g，连翘10 g，黄芩6 g，黄连3 g，山药10 g，炒扁豆10 g，伏龙肝10 g,7剂，水煎服，100 m L/次，2次/d。嘱患儿清淡饮食，忌食生冷、肥甘厚味之品，少食水果。复查便常规。后因他病就诊时家长告知患儿服药后大便成形，1～2次/d。按：葛根、黄芩、黄连为葛根芩连汤的组成药物，作用为清热燥湿，升阳健脾，常用于治疗小儿胃肠炎及消化不良导致的腹泻。但考虑到小儿脾胃虚弱，若过用苦寒之品可损伤脾胃之阳气而伐小儿生生之气，故在方中合用七味白术散益气健脾，兼顾小儿脾虚之本。
柏主任根据多年的临床经验，将顾护脾胃法应用在治疗各种小儿常见多的多发病治疗中，均取得了良效，值得学习和体会。
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