摘 要：失眠是临床上常见疾病，对患者学习工作生活均造成一定困扰。目前认为失眠与GABA、MT、5-HT等抑制性神经递质含量不足，HPA轴过度活跃，炎症因子等密切相关。中医认为，失眠的病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，病位在心，与肝、脾、肾密切相关。本文对失眠机理进行综述，旨在为深入研究失眠的机理提供依据，为临床精准诊治提供参考。
关键词：失眠；病因病机；作用机理；中西医；研究进展
随着现代化进程的加快，人们面临压力和竞争力的加剧，越来越多的人深受失眠的困扰。据统计，我国成年人失眠的发生率在 9.2%～11.2%，老年人发生率在 30%～40%[1-3]。失眠严重影响人类身心健康及生活质量，开展失眠机理的研究，为目前临床工作者的重点工作之一。
失眠的现代机理研究
γ-氨基丁酸(GABA)：GABA是大脑中常见的抑制性神经递质[4]，主要功能为维持脑内兴奋抑制的平衡，若合成不足，便会引起脑内抑制功能不足，出现失眠[5]。GABA与复杂神经系统功能和记忆、睡眠相关因子有极强关联[6-7]。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)：OSAHS 患者发生氧化应激和氧化还原反应时，引起NF-κB的表达增多及Bcl-2表达降低，造成海马神经元的凋亡[8-9]。OSAHS患者由于缺氧，使得促红细胞生成素、一氧化氮合酶等增加，从而影响睡眠质量[10]。
高原缺氧高原地区失眠：发病率大于40%，当海拔高于4 km时，空气中含氧量极低，不到平原的30%[11-12]。缺氧使下丘脑、丘脑及边缘系统等与睡眠有关的脑内神经元活性下降，从而引起相关神经递质释放，是造成高原地区人类失眠的神经生物学基础[13-14]。
褪黑素：褪黑素是由色氨酸合成的抑制性神经递质，能缩短入睡潜伏期、延长睡眠时间，从而提高睡眠质量[15]。MT还可影响脑内去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱(Ach)、5-羟色胺(5-HT)的含量，三者同时作用于视交叉上核(SCN)，接受授时因子光/暗变化，黑暗环境刺激松果体分泌MT，从而产生昼夜节律[16-17]。
5-HT：5-HT是一种脑内抑制性递质，与昼夜节律、睡眠障碍等密切相关[18]。脑内 5-HT1A 受体、5-HT 2 受体与睡眠有密切关系，轻度激动 5-HT 1A 受体或拮抗5-HT 2受体均可增加深睡眠，且两者起协调作用[19-20]。
下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴：HPA轴，是由大脑中下丘脑、垂体、肾上腺三者组成反馈调节环路的中枢神经系统。HPA轴在保持清醒、调整睡眠、维持内环境稳态等方面起重要作用[21]，HPA 轴的过度活跃会导致失眠[22]。促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CORT)表达水平降低，HPA轴活跃度下降，可促进睡眠[23]。
炎症因子：炎症因子白介素-1(IL-1)、白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)等表达水平与失眠均有密切联系，慢性失眠常引起机体的慢性炎性反应抑制人体自发睡眠。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)在调节睡眠生理等方面发挥着重要作用，TNF-α表达水平升高可改善睡眠。
心理因素：失眠患者的心理健康状况普遍较差，在强迫、抑郁、焦虑方面尤为明显，引导患者调畅情志，改善思维方式，以达到提高失眠治愈率及患者生命质量的目的。
失眠的中医病机
中医传统理论对失眠的认识：①肝火扰心：《杂病流源犀烛》曰：“治怒为难，惟平肝可以治怒…。”肝主疏泄，调畅情志，情志不遂，气郁化火。喜嗜辛辣刺激饮食，蕴久化热伤及肝经，以致肝胆之火横逆犯心，出现肝火扰心证。②痰热扰心：《古今医统大全》曰：“痰火扰乱，心神不宁，…火炽痰郁而致不眠者，多矣。”湿为阴邪，易伤阳气，情志不畅，则胆气郁结，生痰化火，至胆气不宁，痰热内扰，而成痰热扰心证。③心脾两虚：脾为后天之本，气血生化之源，饮食不节、久病失养、思虑过度、慢性失血等易见心脾两虚证。气血生化不足，心神失养，故见心悸健忘、失眠多梦；脾主升清，头面失养，则头晕目眩、面色少华。④心肾不交：《冯氏锦囊秘录》 曰：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，…则睡轻而短。”心肾可水火既济，君相安位，阴阳互滋。久病、房劳、情志等因素至心火不能下温肾水，肾水不能上济心火，而见心肾不交证。⑤心胆气虚：《类经》曰：“胆附于肝，相为表里，…勇敢乃成。”禀赋不足、暴饮暴食，使少阳之气失于升发，心虚至神不内守，易成心胆气虚证。
其他学说对失眠的认识：①阴阳寤寐学说：人体的阴阳消长变化与睡眠和醒觉机制密切相关，人体的阳气平旦由里外出，故人觉“寤”，即觉醒；合夜阳气减消，阳气潜藏于内，阴气出于外，故人“寐”，即睡眠。阴阳学说认为失眠是由于阴虚不能纳阳，阳盛不能入阴所致。②卫气运行学说：《灵枢》曰：“阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，......”由于卫气运行于阳经而醒觉，运行于阴经及五脏而发生睡眠。卫气昼行于三阳经，夜行于三阴经，其中卫气行于阴、阳跷脉对睡眠的调节至关重要。③心脑共主神明学说：张锡纯曰：“脑中所藏为元神，心中所藏者为心神”。睡眠和醒觉由神的活动来主宰。心主神明，主持精神意识和思维活动。脑为元神之府，脑功能属神志活动范畴，失眠是脑神的功能活动失常的表现。
小结与展望
目前失眠机理研究主要集中在促进睡眠/抑制觉醒物质 GABA、5-HT、MT等方面，OSHAS、HPA 轴、炎症因子、心理因素等均会对睡眠产生不同程度的影响。中医对失眠有阴阳学说、卫气运行学说、神主学说，以中医基础理论为指导，从不同的角度出发，指出失眠的病因病机之复杂。此外，黄俊山等指出，GABA 是抑制性递质，有促进睡眠的功能故属阴；兴奋性氨基酸(ASPGlu)属兴奋性递质，能促进觉醒故而属阳， 故GABA与Glu间的关系有类似阴阳间的关系。王平对失眠的学术思想是阴阳寤寐学说，治疗侧重于心脾同治、调补兼施。有学者从菌群-肠-脑轴为出发点，指出肠道菌群失调导致的胃肠脾运化失常是失眠的重要机理，为失眠的临床治疗提供了新思路。
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