CMTM中国药物治疗管理标准案例高血压病1例
摘 要：近年来，我国药学服务的现状不断发生变化，逐渐从以药品调剂为主发展到以患者为中心的药学监护阶段。通过药物治疗管理，建立药师和患者之间的联系，使患者最终能够实现自我管理。运用中国药物治疗管理(CMTM)的方法学，药师和患者通过预约，进行门诊访谈及文件记录，并定期随访的一种长期管理的模式。
关键词：药物治疗管理MTM CMTM 效果
我国《“十三五”卫生与健康规划》(国发[2016]77号)及《“健康中国2030”规划纲要》(中发[2016]23号)分别指出我们要提升对药品不良事件的监测评价和风险预警水平，健全老年健康服务体系，推广慢病管理技术，65岁以上的老年人健康管理率达70%以上；实施慢性病综合防控，加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理[1]。老年人大多数为慢性病患者，存在多病共患、多药并用现象。加之近年来，我国药学服务的现状不断发生变化，逐渐从以药品调剂为主发展到以患者为中心的药学监护阶段。药师开展药学监护服务是促进合理用药，减少药源性伤害，保障人民用药安全的重要措施。药物治疗管理(MTM)便是药学监护实践过程中应运而生的一种服务策略[2]。一个完整的MTM服务核心要素包括5个部分：药物治疗评估(MTR)；个人用药记录(PMR)；药物治疗相关的行动计划(MAP)，干预和(或)转诊(intervention and/or referral)；文档记录与随访(documentation and follow-up)。笔者作为一名CMTM药师，现就做的一个高血压标准案例来研究、阐述。
表1 药师与医生沟通
病历资料
CMTM高血压标准案例1例。患者基本信息：(1)主诉：夜间干咳半个月。(2)现病史：患者，男，52岁，机关办公室科长，静坐工作8 h/d，运动1次/周。半个月前，因工作紧张压力大，血压155/95 mm Hg，更换依那普利叶酸片10 mg/0.8 mg,1次/d降压治疗，夜间干咳明显。1周前查出高甘油三酯血症，高同型半胱氨酸血症。(3)既往史：高血压，高脂血症，高尿酸血症。(4)个人史：结婚25年，吸烟，10支/d。偶尔饮酒，2～3次/周，3～4两/次。
体格检查：体温36.5℃，心率73次/分，呼吸16次/分，血压120/80 mm Hg。体型偏胖，体重78 kg，身高166 cm，体质指数(BMI)28.3 kg/m2，腰围95 cm。
患者目前服用药物清单：
依那普利叶酸片10 mg/0.8 mg,qd
富马酸比索洛尔片5 mg,qd
别嘌醇缓释胶囊0.25 g,qd
阿托伐他汀钙片20 mg,qn
盐酸特拉唑嗪片2 mg,qn
需要说明，患者半年前因同型半胱氨酸水平偏高，医生给开具依那普利叶酸片。服用后，出现干咳症状，开车时及夜间严重；因担心不良反应，间断服用阿托伐他汀钙片，用药依从性差。
表2 患者健康管理药历(SOAP)
患者药物治疗相关问题(MRP)及权重排序
MRP类别从适应证、有效性、安全性、依从性四个方面展开分析。适应证：包括不必要的药物治疗和需要额外增加治疗方案；有效性：包括无效的药物治疗及药物剂量过低；安全性：包括药物不良事件和药物剂量过高；依从性：即患者的用药依从性问题。
药师根据患者药物治疗相关问题，按权重高低排序如下。
夜间干咳：患者半年前降压药物换为依那普利叶酸片后，夜间干咳明显，比较苦恼。由药物依那普利叶酸片引发，有更安全的药物可以代替。为实际存在的MRP，权重高。
高脂血症：患者未规律服用阿托伐他汀降脂治疗，目前甘油三酯4.88 mmol/L。患者更倾向于不吃药，用药依从性差。为实际存在的MRP，权重高。
高同型半胱氨酸血症：患者一年前诊断高同型半胱氨酸(HCY)血症，目前HCY 26μmol/L，需要增加额外的药物治疗，为实际存在的MRP，权重中等。
肥胖：患者BMI 28.3 kg/m2，体力活动少，需要增加运动减重，为实际存在的MRP，权重低。
接种疫苗：中年男性，基础疾病多，建议接种流感疫苗。为实际存在的MRP，权重低。
为患者制订健康管理行动方案
药师为患者制订如下行动计划，并要求患者记录：我做了什么?什么时候做的？
就诊心内科，调整降压药物；规律服用阿托伐他汀钙片，每晚睡前服用20 mg，设定手机闹铃，在22:00提醒服药；就诊神经内科，治疗高同型半胱氨酸血症；规律运动，调整饮食生活习惯，治疗肥胖。
药师与医生沟通
药师需要以书面形式和医生沟通，以保证患者后续的治疗。
第二天医生回复：同意以上建议！
表3 药师干预前后，患者实验室检查结果对比
讨论
MTM现已在美国实行了十几年时间，MTM服务贯穿病人终生，已经是纳入医保的成熟药学服务模式。目前，药物治疗管理在中国已经建立了一定的工作基础，下一步便是积极开展相关服务项目。在我国恰逢药学服务及药学人员转型、变革时期，试问，不久的将来是否可以建立起纳入医保的中国药物治疗管理(CMTM)服务模式呢？作为一名CMTM药师，笔者相信这个目标越来越近了。
参考文献
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