止血带应用方法对人工膝关节置换术早期疗效的影响
摘 要：目的：比较两种不同止血带使用方法对人工膝关节置换术早期疗效的影响。方法：选取2017年1月-2018年10月实施人工膝关节置换术患者83例，根据术中止血带的使用方法不同分为两组。A组仅在安装假体时使用止血带；B组手术全程使用止血带。比较两组临床疗效。结果：A组止血带使用时间明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05);A组术中出血量高于B组，差异有统计学意义(P<0.05);A组术后1 d、4 d、7 d血红蛋白水平均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05);A组大腿皮肤并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后1 d被动屈曲70°及术后7 d被动屈曲90°时疼痛评分均明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后1 d、4d、7 d主动关节活动度均优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：膝关节置换术中仅在安装假体时使用止血带，可改善患者术后早期疼痛水平，提高关节活动度，虽术中出血量较多，但围手术期失血量反而更少，利于患肢术后快速康复。
关键词：止血带 人工膝关节置换术 疗效
人工膝关节置换术是目前治疗终末期膝骨关节疾病最直接、有效的方法，可以极大地善患者的关节功能，降低疼痛，提升生活质量[1]，但膝关节置换手术创面大，手术出血较多，不仅影响手术视野还不利于患者的术后康复。术中使用止血带可以很大程度改善患者的失血症状，但多项临床研究表明，止血带的应用时间过长会造成不同程度的术后并发症[2-4]，止血带的使用尚无统一定论。本文旨在比较两种不同止血带使用方法对人工膝关节置换术效果的影响，指导膝关节置换术中对止血带使用方法的选择。
资料与方法
选取2017年1月-2018年10月接受人工膝关节置换术的患者83例，根据止血带应用方法不同分为A组40例和B组43例。A组男14例，女26例；年龄52～75岁，平均(64.6±4.7)岁。B组男18例，女25例；年龄55～71岁，平均(63.2±4.3)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
方法：(1)术前常规准备：患者入院后开始进行深静脉血栓预防治疗，实施低分子肝素皮下注射，于术前12 h停用；术前采用钙剂和鲑降钙素联合应用进行抗骨质疏松治疗；术前3 d叮嘱患者自行使用肥皂水清洗肢体；术前1 d由护理人员对手术部位进行碘伏消毒，并采用无菌敷料包扎，术前1 h静脉滴注头孢唑林2 g。(2)术中处理：患者采用平卧体位，锐性切开皮肤及皮下组织后采用碘伏消毒，电凝止血，切开关节囊后，进行初步松解，测量截骨法截骨，截骨完成后行软组织平衡，之后在关节囊注射吗啡5 mg+地塞米松5 mg封闭。A组患者打止血带后脉冲冲洗，干燥骨床后骨水泥固定安装假体，然后进行稀碘伏浸泡和脉冲冲洗，松止血带后再次电凝止血，同时放置引流管，采用免打结缝合针关闭关节囊；自引流管注入生理盐水50 m L+氨甲环酸1 g+罗哌卡因75 mg，关闭引流管3 h。B组患者在手术全程使用止血带，直至关节囊缝合完成，期间不进行止血。(3)术后处理：术后8 h静脉滴注头孢唑林2 g预防感染；为预防深静脉血栓，为患者穿戴抗血栓弹力袜，术后12 h皮下注射低分子肝素，并使用空气波压力治疗；为缓解术后疼痛，于术后1 d肌内注射100 mg曲马多，于晚饭后口服塞来昔布200 mg，术后2～3 d使用静脉镇痛泵；术后24 h拔除引流管，并指导患者进行功能锻炼，复查血常规及C反应蛋白；指导患者进行早期离床活动；术后7 d进行上下楼锻炼，术后14 d拆线。
观察指标：比较两组患者止血带使用时间、术中出血量、血红蛋白水平、大腿皮肤并发症发生率、术后疼痛评分及主动关节活动度。
统计学方法：数据采用SPSS 24.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者止血带使用时间、术中出血量、血红蛋白水平及大腿皮肤并发症发生率比较：A组止血带使用时间明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05);A组术中出血量高于B组，差异有统计学意义(P<0.05);A组术后1 d、4 d、7 d血红蛋白水平均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05);A组大腿皮肤并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者止血带使用时间、术中出血量、血红蛋白水平及大腿皮肤并发症发生率比较(±s)
两组患者疼痛评分比较：两组术后1 d静止状态时疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);A组术后1 d被动屈曲70°及术后7 d被动屈曲90°时疼痛评分均明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者疼痛评分比较(±s，分)
两组患者主动关节活动度比较：A组术后1 d、4 d、7 d主动关节活动度均优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者主动关节活动度比较(±s)
讨论
人工膝关节置换术是一种骨科常见术式，该手术的应用可以极大地改善患者的关节功能，和其他外科手术情况类似，关节置换术会对患者机体造成一定的创伤引发失血。止血带的应用不仅可以在术中起到较好的止血效果，还可以为手术医师提供较好的手术视野，方便手术进行。但是有文献报道应用止血带造成患者术后出血严重，并伴有皮肤血疱等并发症，造成患者术后身体不适。对于止血带的应用方法骨科专家尚未形成一致共识。
人工全膝关节置换术术中软组织松解、截骨等操作创伤较大，失血量较多，而围手术期失血包括显性失血和隐性失血，其中隐性失血量约占总失血量的50%。隐性失血来源包括围术期血液进入组织间隙和残留在关节腔以及术后溶血。通过本研究结果可以看出，A组止血带使用时间明显短于B组，虽然术中出血量多于B组，但术后1 d、4 d、7 d血红蛋白水平反而高于B组，这可能是因为A组患者使用止血带时间较短，手术过程中增加了止血过程，术后隐性失血较少，而B组患者使用止血带时间较长，术中未进行止血操作，术后隐性失血较多。术中电凝止血可以起到一定的止血作用，而由于止血带的压迫作用，术中受到损伤的细小血管无血液渗出，但术后压迫力终止，会导致血管出血，血液残留于关节腔或进入组织间隙导致B组术后隐性失血较多。术后1 d静止状态时，两组患者疼痛评分无明显差异，术后1 d被动屈曲70°及术后7 d被动屈曲90°时，A组患者疼痛评分明显低于B组；术后1 d、4 d、7 d,A组患者主动关节活动度均优于B组；并且A组患者大腿皮肤并发症发生率明显低于B组。
综上所述，仅在安装假体时使用止血带，术后早期可改善患者疼痛水平，提高关节活动度，虽术中出血量较多，但围手术期失血量反而更少，利于患肢术后快速康复，值得临床推广。
参考文献
[1]张永强,曹青刚,赵建宁,等.全膝关节置换术中不同压力止血带与术后患肢疼痛肿胀的关系[J].医学研究生学报,2018,31(6):617-621.
[2]何立民,赵滨,叶赟,等.不同时长止血带对双膝关节置换术后患肢肿痛的初步体会[J].贵州医药,2018,42(4):465-466.
[3]杨晨,游建军,王利,等.全膝关节表面置换术中不同时期使用电动止血带的临床效果比较[J].中国现代医学杂志,2014,24(8):71-77.
[4]杨建平,蒋涛,吕正祥.止血带优化对全膝关节置换术快速康复的影响[J].中国矫形外科杂志,2018,26(1):33-37.
