分层集中式采集咽拭子标本在新型冠状病毒肺炎疫情防控中的应用
摘 要：介绍新型冠状病毒肺炎疫情防控中，使用分层集中式管理采集咽拭子标本的具体措施和经验。通过成立新型冠状病毒肺炎咽拭子标本采集管理小组，明确其职责，并梳理新型冠状病毒肺炎咽拭子标本采集的目标人群、分区及采集者管理，制定咽拭子标本采集运送流程，措施实施后疫情防控期间无采集及运送人员感染，节约了防护用品使用，从医院管理层面上规范了传染病呼吸道标本的管理。
关键词：新型冠状病毒肺炎 咽拭子标本 防护 护理管理
2019年12月湖北省武汉市陆续出现不明原因的病毒性肺炎病例，世界卫生组织将其命名为2019新型冠状病毒(2019-nCOV)[1]。新型冠状病毒肺炎被国家卫生和健康委员会纳入乙类传染病，但按甲类管理[2]。全国上下，新型冠状病毒感染病例每日呈直线上升的速度在增加，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群是控制传染病的3个重要环节，感染病例的确诊对于控制传染源至关重要，新型冠状病毒感染肺炎诊疗标准中确诊病例的两点标准均需要采集患者的呼吸道或血液标本，咽拭子标本的采集成为新型冠状病毒临床诊疗工作中重要的一环[3]。针对每日发现的疑似以及已经确诊的新型冠状病毒的人员，均须采集其咽拭子样本进行检查，甚至有些疑似病例还需要进行多次咽拭子核酸检测。每次咽拭子检测工作都需要从患者口腔进行采集标本，并且采集标本的规范性将直接决定检测的结果，因此，咽拭子采集人员的工作是一项艰巨的任务。咽拭子标本采集时需要接触患者的咽扁桃体及咽后壁，医务人员完成此项操作、接触患者具有一定感染风险，国家发布的新型冠状病毒防控指引中指出咽拭子标本采集工作人员需使用医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品[4]。确诊人数的不断增加、防疫形势不断严峻、春节停工时间延长，防护用品在全国范围都非常紧缺。为了最大限度地减少防护用品的使用，减少咽拭子标本采集人员数量的暴露，我院使用分层集中式管理模式采集新型冠状病毒肺炎疫情防控中咽拭子标本，效果较好，现报告如下。
成立新型冠状病毒肺炎咽拭子标本采集管理小组
组建新型冠状病毒肺炎咽拭子标本采集管理小组：管理小组由护理部统筹负责，预防保健部和各临床科室给予配合；管理小组成员共12人，小组组长由护理部科护士长担任，副组长由1名负责发热门诊的科护士长和1名负责咽拭子标本采集的预防保健科的护士长担任，组员由咽拭子标本采集不同分区的护士长组成，普通病区组3人，新型冠状病毒肺炎诊疗专区2人，急诊区含发热门诊区1人，普通门诊区1人，院感管理科和后勤保障部各1人负责技术指导和后勤保障工作。
明确新型冠状病毒肺炎咽拭子采集管理小组的工作职责：(1)沟通协调：建立新型冠状病毒咽拭子标本采集微信沟通群，各病区安排专人进群并负责其病区咽拭子标本采集存在问题的反馈及跟进。需要咽拭子标本采集管理小组安排集中采样的病区每天7:30前将科室当日采集患者的床号、姓名、住院号、标本标签号提前发送到微信群，7:30之后的新开医嘱第二天采样。(2)培训考核：组织新型冠状病毒肺炎咽拭子标本采集及运送人员集中培训与考核，考核合格后才可上岗，培训考核内容有新型冠状病毒肺炎最新诊疗方案的解读、新型冠状病毒肺炎院感防控和医护人员个人防护、咽拭子标本采集方法及流程、穿脱防护服。(3)心理疏导：咽拭子的采集是一项要求严格且操作比较专业的工作，在对确定患者是否感染新型冠状病毒方面，是至关重要的一个环节。在相关工作人员进行咽拭子采样工作中，其将直接面对待采集者的气道，使用棉签与患者保持较近的距离，将棉签伸进患者咽喉部，对扁桃体甚至更深的部位进行擦拭，虽然只是一个张嘴的动作，但在当前形势下，这就意味着采集人员将接触携带有大量病毒的飞沫，甚至还会出现患者在采集过程中突然出现咳嗽或者呕吐的情况。如果采集人员沾染到带有病毒的飞沫，一旦病毒渗入到防护服中，样本采集人员将面临被感染的风险。疫情当前，特别是操作有一定感染风险的咽拭子标本采集工作，医护人员难免会有紧张、害怕的心理状态，首先是加强培训，增强防护意识，优先保障采集人员的防护用品；其次对标本采集运送人员每日监测体温，并登记家属健康状况，食堂提供并送至病区营养丰富可口的饭菜，保证饮食健康和充足的睡眠。在咽拭子标本采集微信沟通群和医院各区工作群转发此次疫情期间一线医护人员的英雄事迹，互相鼓励，调整工作情绪。
明确新型冠状病毒肺炎咽拭子标本采集目标人群、分区及采集者
明确新型冠状病毒肺炎咽拭子采集目标人群：有明确的新型冠状病毒感染的肺炎流行病学史和发热、流感症状、呼吸道症状、消化道症状；其他需要鉴别诊断的情况；所有在发热门诊就诊的患者；有流行病学史的普通门诊患者；有流行病学史或发热的住院患者；所有住院术前患者；其他不能排除新型冠状病毒感染的患者。
对需要采集新型冠状病毒肺炎咽拭子标本的患者进行分区：根据新型冠状病毒传染的不同风险，将全院按照门诊及住院共分为6个区，住院患者分为普通住院区、新型冠状病毒诊疗区、重症监护病区，新型冠状病毒诊疗区主要收治不能及时转定点医院的确诊病例、疑似病例及观察病例；门诊患者就诊时根据流行病学史和临床表现分为发热门诊红区、发热门诊黄区、普通门诊区。发热门诊红区主要是有流行病学史并且有临床症状的患者，发热门诊黄区为无任何流行病学史，体温37.3℃以上患者。
安排不同区域新型冠状病毒肺炎咽拭子标本采集人员：根据需要采集新型冠状病毒肺炎咽拭子标本患者的不同分区，安排不同人员进行采集，原则是同一风险程度的目标人群由同一小组工作人员进行集中采集，并根据感染新型冠状病毒风险程度给予合适的自我防护。发热门诊红区和黄区患者新型冠状病毒肺炎咽拭子标本由出诊医生采集，普通门诊患者在门诊部设置一间单独房间由预防保健科安排护士进行集中采集；住院患者中新型冠状病毒肺炎诊疗区和重症监护病区由其病区护理人员统一采集，普通住院患者按照其所在的不同三栋楼，由预防保健部根据病区分布分三组进行采集，每组采集同一栋楼的住院患者，发热或有流行病学史的患者最后采集。
在采集咽拭子过程中，应该注意在进行咽拭子时，容易出现咽反射的情况，在采集时应该尽量选择餐前操作。此外，样本采集完毕后需尽早送检。
制定新型冠状病毒肺炎咽拭子标本采集运送流程
个人防护[5]：发热门诊红区和新型冠状病毒诊疗专区咽拭子采集穿戴防护用品有工作服、一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜、医用防护服、双层乳胶手套，一次性鞋套。发热门诊黄区、普通门诊区、普通住院患者区、重症监护病区穿戴防护用品有工作服、一次性工作帽、医用防护口罩，护目镜、一次性隔离衣、双层乳胶手套，一次性鞋套。新型冠状病毒肺炎咽拭子标本运送人员穿戴防护用品有穿工作服、一次性隔离衣、戴一次性工作帽、一次性医用外科口罩、一次性乳胶手套。
咽拭子标本采集操作步骤：采样前做好患者解释及宣教工作，将所用物品准备完整，并贴好标签，将被采集者的详细资料进行详细注明(科别、病室、床号、姓名、住院号、检验目的、送检日期等)。采集时，取患者坐位，站位或者卧位，检查咽喉部有无病变，采样前使用清水漱口，用无菌棉拭子在咽后壁或悬雍垂后侧、扁桃体小窝、假膜边缘处采样。采样后拭子头放入采集管中，尾部弃去，旋紧管口，75%酒精消毒管口，放入密封袋，75%酒精消毒密封袋，放入密封罐，再放入标本专用密封箱内，箱底和周围使用75%酒精消毒后送检。
小 结
运送流程：门诊红区、黄区和门诊普通采样区放置有标本专用密封箱，运送组人员每小时巡视1次，紧急标本随时电话通知其运送至检验科。新型冠状病毒诊疗专区和重症监护病区采样前通知运送组将标本专用密封箱运送到科室，采集完毕后马上放入运送箱，采集完毕后及时送至检验科。普通病区由预防保健科护理人员携带标本专用密封箱去病区采样，采样后及时送至检验科。小结
自2019年12月以来，我院采用此方法采集咽拭子标本近2 000份，未发生新型冠状病毒肺炎咽拭子标本及采集人员感染事件，减少了防护用品的使用。通过构建新型冠状病毒肺炎疫情防控中咽拭子分层集中式采集管理模式，明确新型冠状病毒肺炎疫情防控期间咽拭子采集目标人群，对需要采集新型冠状病毒肺炎咽拭子标本的人群根据风险程度进行分区，不同区域咽拭子标本采集由不同防护程度的人员进行采集，达到同一风险程度的目标人群由同一小组工作人员进行处理，能够减少采集人员的暴露数量，减少防护用品的使用，符合当前新型冠状病毒防控形势。在突发的公共安全事件中将有限的防护资源应用到更需要的地方去，促进传染病的尽快控制。但新型冠状病毒疫情防控形势下，本次研究未规范按照前后对照研究进行设置，研究效果具有一定局限性，需下一步进行完善。
参考文献
[1] World Health Organization.Laboratory testing for 2019 novel coronavirus(2019-nCoV)in suspected human cases[EB/OL].(2020-01-14)[2020-02-26].
[2]国家健康卫生委员会.新型冠状病毒传播途径与预防指南[EB/OL].(2020-01-27)[2020-02-26].
[3]医政医管局.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)的通知[EB/OL].(2020-02-19)[2020-02-26].
[4]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)[EB/OL].(2020-01-27)[2020-02-26].
[5]李六亿,吴安华.新型冠状病毒医院感染防控常见困惑探讨[J/OL].中国感染控制杂志.
