重症急性胰腺炎患者鼻空肠管堵管的原因及对策
摘 要：综述了重症急性胰腺炎(SAP)患者鼻空肠管堵管的原因,包括材料因素、物理因素、化学因素、蛋白质凝固、人为因素、仪器设备因素等,并概括了目前常用有效的护理干预对策。认为做好管道的维护不仅能降低感染率、减少住院天数,促进疾病的康复、避免再次插管的风险,还能节省人力、物力、财力。因此,预防鼻空肠管堵塞是护理工作者必须重视的问题,值得临床推广应用。
关键词：重症急性胰腺炎 鼻空肠管 堵管 护理
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种急性全身性疾病,病情凶险,常常出现超高代谢反应和严重应激、蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增加,导致机体内环境紊乱,再加上长时间禁食,加重营养不良,导致机体免疫力下降[1]。营养支持是目前公认的治疗SAP的重要手段,而肠内营养具有不刺激胰腺分泌,确保能源供给的充足性,并维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性,纠正负氮平衡,提高消化道免疫功能,同时也对细菌移位所引发的肠源性感染发挥着管制作用[2,3]。研究表明营养不良已成为影响SAP患者预后的重要独立危险因素[4]。意大利胰腺研究学会2015年急性胰腺炎实用指南指出肠内营养是SAP患者推荐的营养支持方式[5]。在临床工作中营养管堵管是肠内营养最常见的机械性并发症,据报道,国外肠内营养堵管的发病率为6%～10%[6],国内发生率高达10%～62.9%[7,8],一旦堵管不能再通需要重置,对患者造成再次置管的痛苦和经济负担,还可能延误和加重病情,延长住院时间[9]。因此,维持管道通畅是成功实施肠内营养的保证[10]。
1 常见堵管原因分析
1.1 材料因素
由于鼻空肠管具有细长的结构特点,比如临床上常用的复尔凯鼻空肠管规格为长145.00cm,外径3.25mm,内径2.43mm,长时间持续输注浓度大、黏稠度高的营养液,容易附壁于营养管内壁,造成管腔变窄,增加管腔堵塞的几率[11]。
1.2 物理因素
鼻空肠管外露部分折叠,内置部分反折均可导致营养管堵塞[12]。患者体位变化、管道的外固定方式会引起管道外露部分折叠;剧烈咳嗽、打喷嚏、呕吐等易导致鼻空肠管位置改变或脱出,可能误入口腔或者在胃内扭曲、移位而阻塞。
1.3 化学因素
SAP患者因病情需要常常鼻饲多种药物,以达到治疗疾病目的,但鼻饲某些药物如片剂(包括糖衣片)、颗粒剂时未将此类药物充分碾碎并与温开水充分混匀,未用双层纱布过滤,鼻饲药物、更换营养制剂前后冲管方式不当或冲管不及时均会导致堵管的发生。有研究显示黏稠的糖浆制剂,通过改变营养制剂的黏性、稳定性和颗粒大小,从而造成管腔变窄导致管道堵塞;高渗性药物(钠、铁等补剂)未经充分稀释即注入鼻空肠营养管,肠溶衣的碎片加水后容易成团堵塞营养管;其他包被片(如薄膜片)即使磨碎也很难从管壁上冲洗干净;临床实践表明酸性药物会使营养液中的蛋白质凝固形成凝块,增加管腔堵塞的几率;几种不同的药物同时使用会因配伍禁忌而产生结晶[13]。国外有关学者指出关于药物、营养制剂相互作用的研究缺乏证据支持,有待进一步探索[14]。
1.4 蛋白质凝固
徐琳等[15]认为,进行肠内营养时,鼻饲液温度的调节很关键,以37℃～40℃为宜,温度过高或过低、不恰当的加热方式、酸性药物的使用及配置时间均对营养液性状造成影响,使蛋白质凝固变性,导致堵管。
1.5 人为因素
护士未参加正规培训,对鼻饲肠内营养知识缺乏,操作过程中未采用正规的方式冲管,未严格遵守冲管时间、鼻饲药物以及更换营养液未冲管,且工作中无有效督查制度;护士未发现营养泵故障,发现时未予重视,风险意识淡薄;患者对鼻饲肠内营养的注意事项了解不到位,变换体位时鼻空肠管体外部分受压、扭曲、折叠及随意暂停营养液的输注而未冲管[16]。
1.6 仪器设备因素
机器故障未报警,因停留时间过长未冲管引起堵管。
1.7 其他因素
国外有蛔虫堵塞管腔的个案报道[9]。
2 护理对策
2.1 及时脉冲式冲管
对于需要长期留置鼻空肠管的患者,需要加强管道护理,使其保持通畅,只要及时冲管,一般问题都可以解决。导管出现堵塞,需尽快处理,提高再通率。定时用温开水冲管是最简单且最有效的预防方法。研究表明脉冲式冲管使温开水在管腔内形成漩涡,有利于冲净营养管内残留的营养液,防止营养液或药物微粒沉积在管腔[17,18]。脉冲式冲管方法是用20ml注射器抽吸20ml温开水,采取每推注3～5ml,暂停1s,再推注3～5ml,如此反复进行,持续输注营养液时,每4～6h冲洗管道1次,保持管道的通畅[19],暂时停止营养液输注但未拔除营养管者,每天至少冲洗营养管管道1次。
2.2 营养液的选择
经鼻输注的营养液无论是从配方、浓度、渗透压、还是从清洁度方面,均有严格要求,因营养液过于粘稠、输注速度慢而引发的堵管,可以在“Y”字形接口处另接生理盐水500ml缓慢滴注,起到稀释的作用[20]。
2.3 物理法
导管妥善固定是非常重要的环节,避免鼻空肠管受压、牵拉、扭曲、打折。发现堵管时及时处置,用温开水脉冲式冲管和负压抽吸交替进行,手同时反复捏挤体外部分的管道,梁桂珍等[18]认为40℃～42℃温开水脉冲式冲管较正压式冲管和常温下等渗盐水冲管堵管率低,40℃～42℃温开水使液体中的分子间黏滞作用减弱,分子热运动增强,促进附着于营养管内壁的营养液溶解。如仍不通畅,可结合化学法或者考虑用原导丝插入营养管疏通,动作要轻柔,避免穿破营养管、损伤消化道,再通后应增加冲洗营养管的频率及冲管液的量,防止再次堵管。
2.4 化学法
用碳酸氢钠、尿激酶溶液冲洗,有助于营养管内蛋白和纤维凝块的溶解[11]。国外有将胰酶在碳酸氢钠溶液中溶解后冲管用于处理导管堵塞[6]。营养制剂均偏酸性,碳酸氢钠呈弱碱性有助于营养凝块溶解,而胰酶则可加快营养凝块的分解[20]。用小于20ml的小管径注射器加压注入5%碳酸氢钠溶液20ml,密封营养管末端30min,使营养管内凝块充分溶解后,再用温开水反复加压脉冲式冲洗营养管直到彻底通畅[21]。若营养管完全堵塞,液体难以进入,效果不理想,可采用三通管和鼻空肠管连接,先抽吸鼻空肠管使管道内呈负压状态,再将含有胰酶的碳酸氢钠溶液经三通管对鼻空肠管进行负压冲洗、浸泡,重复以上操作2次或3次,浸泡30min后检查是否通畅,如仍未通畅可重复以上操作。通畅后的鼻空肠管应加强护理,防止再次堵塞。
2.5 药物鼻饲
药物充分研磨、碾碎呈粉状,完全溶解后再注入营养管内,注药前后用20ml温开水冲洗管腔,以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成堵管[11],不可将几种药物混合在一起或者将药物与营养液混合后输注,不同药物需分别注入,每注入1种药物前后用20ml的温开水冲洗1次。给药顺序为:停止输注营养液-冲洗-给药-再冲洗-打开营养液开始输注。
2.6 仪器设备
最好选用营养泵连贯性输注,营养泵是电脑控制的输液装置,具有恒温及多项报警功能,营养泵报警原因一般为管道受压、扭曲、打折、液平面过高以及电量不足,及时查明原因,予以处理,确保营养液匀速流动;定期检查维修营养泵,使其处于功能状态。
2.7 掌握管道维护技术,提升护士能力
医院加强培训,定期组织护士进行相关知识的学习,建立完善的考核制度;科室带头人应树立榜样,并督促护士按照常规进行操作,遇到不懂的问题及时请教,避免盲目地操作;护士加强自我学习能力,积累经验,认真做好宣教,加强巡视,及时发现问题并解决问题。
2.8 患者及家属对营养管的维护
患者及家属对营养管的维护知识增强,不私自输注其他营养物质、不随意暂停营养液及暂停营养液前后给予冲管。
3 小结
肠内营养使SAP患者更宜耐受、符合生理需要、疗效好、具有操作简单、经济、安全等特点,由于鼻空肠管管道细长、营养液黏稠、经常鼻饲不适当的药物等因素会出现管道堵塞的情况。因此,在肠内营养过程中应密切观察,严格掌握鼻饲药物的配伍禁忌,保证无渣输注、及时进行有效的冲管,保持管道通畅,防止堵管的发生,保证营养的摄入,促进患者康复。
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