强直性脊柱炎的中西医治疗研究进展
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种骶髂关节和脊柱附着点慢性炎症的血清阴性脊柱关节病，常引发脊柱畸形和关节强直。AS的患病率高，约占我国总人口的0.32%[1]，男女患病比约为3∶1，发病年龄多在20～40岁，其中女性发病缓慢且病情较轻[2]。AS患者约有30%的致残率，也会因此丧失劳动力，影响生活质量[3]。
AS的现代病因目前还不明确，但流行病学资料显示，HLA-B27在AS发病机制中起重要作用。在我国普通人中HLA-B27阳性率为6%～8%，AS患者的阳性率在95%左右[4]。Chung等[5]研究发现，HLA-B27阳性者患AS的风险是阴性者的200～300倍。另外，本病还具有家族遗传性，流行病学调查显示，一级亲属是AS患者，HLA-B27阳性的个体患病风险是无家族史的HLA-B27阳性的6～16倍[6]。
目前中西医根据不同的科学理论，运用不同的方法治疗AS，均取得较好的临床疗效。现将近几年中医、西医及中西医结合治疗的临床研究综述如下，以给予更多的思考和治疗方法。
1 中医对AS的认识及治疗
AS是现代医学的病名，根据中医学理论应属“大偻”“龟背”“竹节风”等范畴。现代医家大都认为本病的病机为素体禀赋不足，肝肾亏虚，精血亏少，受外来风寒湿侵袭或湿而化热[7-8]，一般来说，AS早期以实证或虚实夹杂证为多见，中后期则转为虚证[9]。焦树德[10]认为，AS的病机主要是肾虚督空，阳气开阖失常，寒邪乘虚外侵致病。冯兴华[11]认为，肾虚是AS发病的主要病机，风、寒、湿、热、瘀血等邪侵袭人体，阻滞经络、筋脉、骨节是AS发病的诱因。总体讲AS的病机不外乎内因和外因两个方面。
1.1 辨证论治 现代医家大都认为AS的病机是正虚邪实，虚实夹杂。正虚辨证以肝肾督脉亏虚为主，邪实辨证以外感风寒湿，湿而化热为主，终致痰瘀阻络，腰背脊柱关节疼痛、僵硬及强直。运用中医药辨证论治与同病异治理论相结合，临床上治疗AS取得良好疗效。冯兴华等[12]通过大量的文献研究、临床病例总结，将肾虚瘀阻证和湿热瘀阻证作为AS的基本证型。①肾虚瘀阻证以温阳补肾、祛瘀通络为法，方用补肾强脊汤加减，药用淫羊藿、骨碎补、菟丝子、怀牛膝、杜仲、续断、枸杞子、羌活、丹参、川芎、赤芍、当归等；②湿热瘀阻证以清热除湿、祛瘀通络为法，方用清热强脊汤加减，药用苦参、金银花、黄柏、苍术、莪术、羌活、土茯苓、续断、川牛膝、丹参、川芎、萆薢等。治疗AS患者24周后，ASAS20的达标率为86.75%，中医证候疗效总有效率为85.47%。徐鹏刚[13]总结王素芝名老中医临床经验，将AS辨证为肾虚督寒血瘀证，湿热伤肾血瘀证，肝肾两虚、痰瘀阻络证。①肾虚督寒血瘀證以补肾强督、温经散寒、活血化瘀为法，方用补肾温督化瘀汤加减，药用制附片、淫羊藿、狗脊、杜仲、青风藤、片姜黄、独活、土鳖虫、鸡血藤、细辛、蜈蚣、肉桂、炙甘草等；②湿热伤肾血瘀证以补肾化瘀、清热祛湿通络为法，方用清热补肾化瘀汤加减，药用苍术、炒黄柏、川牛膝、知母、杜仲、豨莶草、薏苡仁、虎杖、忍冬藤、片姜黄、狗脊、鸡血藤、地龙、秦艽、地鳖虫、蜈蚣等；③肝肾两虚、痰瘀阻络证以平补肝肾、化痰瘀为法，方用独活寄生汤加减，在临床上取得良好疗效。
1.2 分期治疗 AS分为活动期与缓解期治疗，以分证型及以治本、治标2种形式；也有分早、中、晚3期分证型治疗的，发挥中医药的优势将证型与分期结合治疗AS。房定亚[14]依据“急则治标，缓则治本”的原则，将AS分为活动期和缓解期。活动期辨证为湿热瘀滞，治宜清热利湿、活血化瘀，方用加味四妙勇安汤；缓解期辨证为肾虚督空，治宜补肾疏督，方用补肾疏督汤加减。陶锡东[15]将AS分为活动期和缓解期，认为AS应治本和治标分期治疗，活动期治标，治宜清热解毒、活血通络，拟解毒通络汤；缓解期应治本，治宜益气补肾、逐瘀化痰通督，拟扶正通督汤。赵永刚等[16]根据173例AS患者的病情进展，提出分早、中、晚3期进行治疗，早期湿热蕴结型，治以除湿通络、清热散结为法；中期肝肾阴虚型，治以滋补肝肾为法；后期阳虚瘀阻型，治以补肾壮阳、活血通络为法，3期均配合手法、拔罐、中药离子导入等治疗，有效率92.5%。
1.3 单方、验方治疗 在AS的治疗中，很多医家经过长期的临床研究，总结出了有效的单方、经验方。张俊莉等[17]用独活寄生汤加减治疗AS患者58例，根据患者病情辨证调整方药，药用独活、桑寄生、川续断、秦艽、当归、川芎各12 g，青风藤30 g，杜仲、川牛膝各15 g，狗脊、生薏苡仁、白芍各20 g，甘草6 g，治疗总有效率为89.10%。焦树德[18]根据AS的特点辨证，自拟补肾强督治尪汤，药用熟地黄、淫羊藿、狗脊、附子（制）、鹿角胶、川续断、骨碎补、羌活、独活、桂枝、赤芍、白芍、知母、地龙、防风、麻黄、干姜、牛膝、炙穿山甲、制草乌头、杜仲、白僵蚕，治疗总有效率为98.7%。另外中医药单味药物，如青风藤碱、雷公藤提取物为代表，白芍总苷、马钱子等也是目前研究较多的，但缺乏明确的系统性样本研究。
1.4 中医外治法 中医外治法包括中医药物的外用，针灸、拔罐、针刀、牵引和推拿等技术。在疾病活动期，应用中西医药物配合中医外治法治疗能较快改善局部症状，缓解患者的痛苦。叶文芳等[19]综述中医外治法临床研究，包括中药熏蒸、膏药、中药离子导入、中药塌渍、中药外洗、穴位注射、药浴等，在临床治疗上具有较好的治疗效果。崇桂琴[20]运用督灸治疗AS患者3000例，总有效率可达约97%，明显缓解率可达约65%。
2 西医治疗
2.1 常用药物 临床中治疗AS的常用西药：
①非甾体抗炎药（NSAIDs），其药物机制是抑制还氧合酶，减少前列腺素的合成，从而产生抗炎的功效，可较快缓解患者的腰背痛及由其他附着点炎引起的疼痛，改善关节肿痛及晨僵，对提高患者的生活质量起到重要作用[21]，但是对于疾病发展进程无有效的阻断作用[22]，应与改善病情抗风湿药（DMARDs）联合应用。常用NSAIDs有塞来昔布、洛索洛芬钠、美洛昔康、尼美舒利等，另外临床上应注意NSAIDs对胃肠道及肝、肾功能的影响。②DMARDs，临床上常用的有柳氮磺吡啶（SASP）、甲氨碟岭（MTX）、来氟米特（LEF）、沙利度胺（thalidomide）等，DMARDs能延缓病情，改善关节肿痛、僵硬症状，降低炎症水平，减轻关节破坏，但对增强脊柱关节活动度、改善疾病预后均缺乏证据[23-24]；③生物制剂：针对肿瘤坏死因子-α的生物治疗，临床常用药物有阿达木单抗（Adalimumab）、英夫利昔（infliximab）、依那西普（etanercept）如益塞普。在临床中应用生物制剂能较快地改善症状，但是其价格较贵，缺乏长期有效的临床观察数据，另外，应注意生物制剂的严重副作用[23]。④糖皮质激素（CS）在关节炎症不能被NSAIDs所控制时使用，不作为常规治疗，以防骨质疏松症的发生。
2.2 西药联合用药 目前国内研究多主张NSAIDs与DMARDs联合应用。郭琼[25]在研究中提到，近几年国际上有对沙利度胺治疗难治性AS的系统研究，表明沙利度胺治疗AS有效，对于早期诊断的AS患者，采用沙利度胺及NSAIDs联合治疗，随着治疗时间延长达到显著疗效的患者数量也随之增加，1，3，6，12个月时分别为10.5%、25%、658%、65%，但同时会伴随有口干、头昏、便秘、白细胞减少、肝功能异常等副作用。翟佳羽等[26]对MTX和柳氮磺吡啶治疗AS的临床疗效和安全性进行评价研究，MTX改善髋关节评分较柳氮磺吡啶更显著，而柳氮磺吡啶改善炎症指标[C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）]较MTX更敏感。因此对于患者的用药，应以患者的主要症状为主，选择适合病情阶段的药物，必要时联合应用，最大化地减轻患者的痛苦，减缓病情的进一步发展。
3 中西医结合治疗
中西医结合治疗，可充分发挥中医药的优势，整体辨证论治扶助正气，固本培元，增强营卫防御外邪的能力，促进机体的阴阳平衡；西医药则是针对疾病的靶细胞治疗，能较快地改善疾病的症状，延缓疾病的活动进展，但是同时会影响正常或者有益的细胞遭到破坏及肝肾功能的损害等副作用。中西医结合治疗在临床取得良好疗效的同时可减轻毒副作用的发生。王芳[27]以通痹汤为基础方，将
80例AS患者随机分为治疗组45例和西药对照组35例，治疗组口服通痹汤合吲哚美辛肠溶片，对照组口服吲哚美辛肠溶片和布洛芬，结果显示，中西医结合治疗活动期AS在改善临床症状、改善整体功能及降低ESR、CRP等炎症水平等方面均有显著疗效。曾维贵[28]以藤虫花子复脊汤为基础方，将92例AS患者随机分为治疗组和对照组，每组46例，对照组用柳氮磺吡啶肠溶片、MTX及美洛昔康治疗，治疗组在对照组基础上加用藤虫花子复脊汤，结果显示，治疗组改善疼痛指数分级、血清ESR、CRP、免疫球蛋白IgA、补体C3水平明显优于对照组，提示中西医结合治疗AS具有明显优势。
4 小 结
AS属于自身免疫性疾病，病情缠绵、顽固，在临床上难以完全治愈，可造成脊柱关节强直、破坏，因此早期诊断、规范治疗是阻止病情演变发展，减少致残的关键。回顾近几年中医对AS的认识及治疗进展，目前中医药在治疗AS方面确有较好的临床疗效，治疗思路和方法也有更多的探索和发现，借助现代研究方法，通过观察试验及数据分析，总结出很多临床行之有效的中医药方法，且副作用少。但是也有许多不足之处，如每位医家的经验体会不同，在辨证分型上缺少客观性指标，在定性、定量上缺乏统一的规范标准，在实验研究方面，仍缺乏可靠、准确的动物模型等。西医主要是对癥治疗，服用药物种类多，药量大，长期用药的不良反应较大。相信随着西医学生物学的发展，中西医结合治疗更加规范统一，会找到更多有效的治疗AS的方法，阻止病情发展，改善疾病预后，减少毒副作用，提高患者的生活质量。
