Decrease检测模式下新生儿黄疸患者直接胆红素假性增高的原因分析
摘 要：目的 通过新生儿黄疸患者Decrease模式下直接胆红素假性增高的病例，探讨Decrease模式在钒酸盐氧化法检测血清直接胆红素中的可行性。方法 收集2018年8月—2019年9月确诊为新生儿黄疸高胆红素血症的患者156例，采用原样和不同的稀释倍数分析检测患儿血清标本中的胆红素。结果 原样：总胆红素（244.4±38.2）μmol/L、直接胆红素（15.5±4.2）μmol/L、间接胆红素（228.7±37.4）μmol/L; 2倍稀释：总胆红素（244.7±38.5）μmol/L、直接胆红素（19.2±5.3）μmol/L、间接胆红素（225.6±36.6）μmol/L;5倍稀释：总胆红素（245.3±39.2）μmol/L、直接胆红素（53.6±10.4）μmol/L、间接胆红素（191.7±32.5）μmol/L;Decrease模式：总胆红素（243.6±37.3）μmol/L、直接胆红素（78.7±18.7）μmol/L、间接胆红素（164.8±26.5）μmol/L。不同稀释倍数与原样比较,总胆红素差异无统计学意义（P>0.05），直接胆红素和间接胆红素在2倍稀释时差异无统计学意义（P>0.05），在5倍和Decrease模式时差异有统计学意义（P<0.05）。结论 选择Decrease模式检测非肝胆疾病、非ABO溶血的新生儿黄疸及高胆红素血症的患儿血清标本，随着稀释倍数的增大，大量稀释液改变了待测样本的pH值，导致表面活性剂酒石酸盐不能完全抑制样本中的间接胆红素，使直接胆红素显着假性升高。提示钒酸盐氧化法测定血清直接胆红素对反应的PH值要求严格，高稀释倍数的Decrease模式不适用于新生儿黄疸及高胆红素血症患儿血清直接胆红素水平的检查。Decrease模式设置时应结合仪器的检测限，对不同的生化免疫检测项目设置不同的稀释倍数，在临床检验工作中，当患者测定结果大于仪器的检测限时应尽量选择较低的稀释倍数来稀释样本，防止检验结果假性增高，误导临床的诊断和治疗。
关键词：新生儿黄疸 高胆红素血症 总胆红素 直接胆红素 间接胆红素
新生儿黄疸（neonatal jaundice）是新生儿常见病症，指出生28 d内的新生儿因红细胞破坏过多、肝脏清除率低，摄取和结合胆红素能力低下、肠肝循环增加致胆红素代谢异常，而出现以皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症。新生儿黄疸有生理性和病理性之分，生理性黄疸为暂时性黄疸，单纯与新生儿的胆红素代谢特点有关，病理性黄疸多与新生儿先天性胆道闭锁和肝胆疾病等基础疾病有关。血液中不同类型胆红素的高低是鉴别其有无基础疾病或不同基础疾病的关键，当胆红素大于一定数值[1]时称为高胆红素血症，高胆红素血症的早产儿更易发生胆红素脑病[2]，所以及时准确的诊治对阻断黄疸患儿胆红素脑病的发生至关重要。但在日常工作中发现，血清直接胆红素检测因采取不同的生化检测模式使结果发生误差，提供临床错误的诊治指标。该文收集了2018年8月—2019年9月该院收治的新生儿高胆红素患儿156例作了相关研究和讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院收治诊断为新生儿黄疸高胆红素血症的患儿156例，其中男87例，女69例。所选病例已通过医院伦理委员会批准并获患者和家属的知情同意。
1.2 仪器与试剂
全自动生化分析仪日立HITACHI7600和贝克曼AU5800；试剂:上海科华生物工程股份有限公司，生产批号20181222和20190412。
1.3 方法
156例患儿均在入院当日或次晨做了血、尿、大便常规，母婴血型、血糖、G-6-PD，血清总蛋白、白蛋白、胆红素等肝肾功能相关项目的检测，并将血清标本分别采用原样、2倍稀释、5倍稀释、Decrease模式（10倍稀释）进行胆红素检测。总胆红素（TB），直接胆红素（DB），间接胆红素（IB）。
1.4 统计方法
使用Excel软件建立患儿的数据，分析数据采用SPSS 25.0统计学软件完成，检测结果以表示，不同稀释倍数结果与原样采用两样本均数比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 查体
该组患者年龄为出生2 h～28 d新生儿，全身皮肤中度至重度黄染，双肺呼吸音清，均未闻及干湿性啰音，心率131～142次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音5～6次/min。双下肢无浮肿。臀部皮肤发红者112例，腹股沟区皮肤轻度破溃43例，皮测胆红素：颈部（17.2±3.2)mg/dl,颊部（18.6±3.3)mg/dl,胸部（17.1±2.9)mg/dl。
2.2 生化结果
血糖：（4.8±2.1)mmol/L,G-6-PD无异常，总胆红素（244.4±38.2）μmol/L、直接胆红素（15.5±4.2）μmol/L、间接胆红素（244.4±38.2）μmol/L，总蛋白（244.4±38.2)g/L、白蛋白（244.4±38.2)g/L，谷丙转氨酶（7.7±5.6)U/L，谷草转氨酶（42.0±22.8)U/L,r-谷氨酰转肽酶（144.0±51.0)U/L，碱性磷酸酶（142±55.6)U/L，乳酸脱氢酶（491.0±168.5)U/L，尿素（4.24±3.02)mmol/L、肌酐（50.6±23.2）μmol/L。
2.3 原样及不同稀释倍数的胆红素结果
日立HITACHI7600和贝克曼AU5800检测结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同稀释倍数与原样比较,总胆红素差异无统计学意义（P>0.05），直接胆红素和间接胆红素在2倍稀释时差异无统计学意义（P>0.05），在5倍和Decrease模式时差异有统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 不同稀释倍数下胆红素的结果
3 讨论
临床提示该组患儿皮肤黄染明显，皮测胆红素较高，初诊为新生儿高胆红素血症。生理性的新生儿黄疸，总胆红素升高以间接胆红素升高为主，直接胆红素通常正常或仅轻度升高；病理性黄疸总胆红素的升高与患儿的基础疾病有关，直接胆红素和间接胆红素均可明显升高。从表1原样结果可见，该组患儿的总胆红素明显升高，主要升高的是间接胆红素，直接胆红素仅轻度升高，初步提示临床该组患儿的胆红素增高仅与新生儿胆红素代谢特点有关。
文献报道皮测胆红素越高，新生儿黄疸越严重[3]，但因皮测胆红素可能高估血清总胆红素[4-5]，所以在诊疗中，以生化检验的血清胆红素测定结果作为新生儿黄疸和光疗法评估总胆红素水平的金标准[6]，但从表1可见，采用钒酸盐氧化法测定血清胆红素，随着稀释倍数的加大直接胆红素结果逐渐增大，间接胆红素逐渐减小，Decrease模式下直接胆红素结果明显升高。有作者报道，不同的检测模式会对实验的精密度产生影响，Decrease模式可能导致某些生化检测项目的CV明显增大[7]。新生儿因静脉血样较难抽取，标本量少或某项结果异常升高而采用Decrease模式来检测样本。Decrease模式是全自动生化分析仪自带的减量稀释模式，需要的标本量少而且能避免不同检验人员手动操作的习惯性误差，通常设置为十倍稀释，稀释液通常为生化水机生产的p H6.5左右的去离子水。该文作者在寻找原因时发现，直接胆红素和总胆红素虽然都采用钒酸盐氧化法检测但所用的表面活性剂不同：总胆红素测定的表面活性剂为枸橼酸盐，在氧化反应中起加速剂的作用，使总胆红素氧化成胆绿素；直接胆红素的表面活性剂为酒石酸盐，反应中起抑制剂的作用，通过抑制间接胆红素，让直接胆红素氧化成胆绿素，之后通过吸光度的变化，测出血清样本中总胆红素或直接胆红素的浓度，并计算出间接胆红素的浓度。稀释液的加入对总胆红素的结果影响不大，但直接胆红素测定时因为大量的稀释液改变了反应的最适p H值，导致酒石酸盐不能完全抑制间接胆红素，使部分间接胆红素被氧化为胆绿素，导致直接胆红素结果假性增高。
新生儿高胆红素血症也可见于新生儿病理性的黄疸[8]，常见基础疾病为父母ABO血型不符，胆道闭锁，肝脏病变，G-6-PD酶缺乏等。基础疾病的诊断对于新生儿黄疸治疗手段的选择，防止胆红素脑病发生至关重要，约50%～70%新生儿死于胆红素脑病的急性期，75%～90%的幸存者会有后遗症[9]。基础疾病不同，血清中的直接胆红素和间接胆红素可不同程度升高。直接胆红素增高常见于胆道闭锁和肝胆病变，该组患儿原始血清检测直接胆红素结果为（15.5±4.2）μmol/L，临床检查显示无心肺肝脾病变，无胆道异常；无G-6-PD异常，且患儿父母无ABO血型不符；进食后大便颜色正常，蓝光治疗后患儿胆红素下降明显，也进一步提示患儿无相关基础疾病存在。
4 小结
钒酸盐氧化法测定血清直接胆红素随着稀释倍数的增大，直接胆红素结果逐渐增加，稀释倍数越大增加越明显。Decrease模式的稀释倍数通常为10倍，大量的稀释液改变了实验检测过程中待测血清样本的p H值，导致起抑制作用的表面活性剂不能完全抑制样本中的间接胆红素，使直接胆红素假性升高。Decrease高稀释倍数的模式不适用于新生儿黄疸高胆红素血症患者血清直接胆红素水平的检查。在临床检验中应根据不同的生化检测项目结合仪器的检测限，设置Decrease模式下不同检测项目的不同稀释倍数，当胆红素大于仪器的检测上限时应尽量选择低稀释倍数，防止大量不同PH值的稀释液加入而改变生化反应所需的条件，导致直接胆红素结果假性增高，误导临床诊断和治疗。
参考文献
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