阻生齿拔除患者焦虑情绪管理研究现状
摘 要：阻生齿是口腔科常见疾病，临床对阻生齿的研究多集中在治疗操作，但对阻生齿拨除患者焦虑情绪的管理研究相对较少，且多为国外研究。本文通过对阻生齿拔除患者焦虑情绪的管理研究进展进行综述，为我国阻生齿拔除患者焦虑情绪评估及管理方法提供参考。文献复习结果表明，阻生齿拨除患者的牙科焦虑管理方法主要包括苯二氮?类、笑气、缬草、褪黑素等药物干预，国内外目前均在探寻更为安全有效的关于焦虑的非药物干预管理方法，包括音乐疗法、催眠、芳香疗法、虚拟视觉暴露疗法、提供信息支持等。其中，提供充分的信息支持是最简便有效缓解阻生齿拨除患者焦虑的方法，建议临床结合实际情况选择对阻生齿拨除患者的焦虑情绪管理干预方法。
关键词：阻生齿 第三磨牙 焦虑 情绪管理
综述
阻生齿指在颌骨内由于生出位置不当,不能萌出到正常咬合位置的牙齿,临床以下颌第三磨牙最为常见,其次为上颌第三磨牙和尖牙,可引起疼痛、感染、囊肿、牙根吸收、骨质流失、牙周疾病和龋齿等,临床应尽早拔除[1]。由于其解剖结构复杂,位置隐蔽,部分阻生齿甚至完全埋于颌骨内,拔除难度大,手术时间长[2-4]。阻生齿拔除术可能产生牙龈撕裂、下唇麻木、脸颊肿胀、开口受限等并发症,也引起患者不同程度的焦虑情绪[1]。牙科焦虑症(Dental anxiety,DA)又称牙科畏惧症(Dental fear,DF),是对牙科诊治过程或其中某些环节带有不同程度的害怕,表现为交感神经系统机能亢进[5]。牙科焦虑与拔牙恐惧导致患者在拔牙期间出现心率加快、血压升高、流汗等精神紧张症状,同时,增加患者的疼痛敏感性,严重者甚至逃避或拒绝拔牙,严重影响患者的口腔健康,已逐渐为国内外口腔医务工作者关注的重点[6-7]。本文总结了国内外阻生齿拔除患者焦虑情绪管理研究现状,以期对阻生齿拔除患者焦虑情绪的管理提供参考。
1 阻生齿拔除患者常用焦虑评估方法
焦虑是一种主观情绪体验,不易量化测得。目前,测量心率、血压和血氧饱和度已被科学界普遍认可为对牙科焦虑程度准确而客观的测量方式[8]。临床常使用问卷或量表对焦虑状态进行评估,包括状态特质焦虑问卷(STAI)、焦虑自评量表(SAS)、视觉模拟评分法(VAS)及牙科焦虑量表(DAS)、改良Corah’s牙科焦虑量表(MDAS)、Kleinknecht牙科恐惧量表(DFS)、阿姆斯特丹术前焦虑与信息量表(APAIS)[2,4,8-9]、贝克焦虑量表(BAI)[10-11]等。这些量表经研究[2,8,11-13]证实均具有良好的内部一致性信度和效标关联效度,均可应用于牙科焦虑情绪的评估。
2 阻生齿拔除患者焦虑研究现状
2.1 牙科焦虑症有较高的发病率
牙科焦虑症具有普遍性,而阻生齿拔除患者对比经历其他牙科手术的患者经历着最严重的焦虑困扰[14-16]。国内外对阻生齿拔除患者牙科焦虑值的测定尚无大样本量的统计。相关研究显示,拔牙手术是引起牙科患者焦虑第一位的原因,复杂阻生齿拔除在牙外科手术中被认为是最令人感到焦虑的手术过程[14,17-19]。西班牙的一项研究显示,阻生齿拔除术后有71.4%的患者存在焦虑,其中重度焦虑患者占28.6%,术后7 d仍有65.7%的患者存在不同程度焦虑[18]。汤屹群等[20]对低位水平阻生齿拔除患者的术后焦虑水平测量显示,牙科焦虑发生率高达74.3%,与国外研究结果一致[18]。
2.2 牙科焦虑程度的影响因素很多
相关研究显示,牙科焦虑水平与性别、教育水平、年龄、是否有过痛苦的拔牙经历等相关,患者的人格特质及焦虑倾向、疼痛经验或预期、牙齿拔除操作过程的时间长短与难度、社会阶层、父母的牙科焦虑程度及观点均对患者牙科焦虑水平有影响[15,18,21-22]。女性患者焦虑水平普遍高于男性,接受高水平教育者拔牙术后焦虑水平较低;年龄越大者,拔牙手术时牙科焦虑水平越低,这可能与有过拔牙经验有关,拔牙经验可减轻与拔除第三磨牙有关的焦虑情绪。拔牙术后1周焦虑情况与患者受教育水平、是否发生并发症有显着关系,受教育水平越高、并发症越少的患者焦虑程度越低。婚姻状态对牙科焦虑的影响尚存争议[21,23]。
2.3 牙科焦虑情绪对患者产生不利影响
高水平牙科焦虑患者由于害怕、畏惧等情绪常逃避就诊,或拖延就诊时间,从而耽误治疗。因此,其牙齿龋坏、牙齿缺失发生的可能性更高,口腔健康状况更差。疼痛是牙科焦虑的诱发因素和维持因素,而牙科焦虑又可增加术中及术后患者对疼痛感受的敏感度。阻生齿拔除患者由于受到焦虑情绪的影响,手术过程中常不能配合医师操作,导致手术时间延长,有时甚至引发诸多并发症,如出血、断根、邻牙损伤,术后下唇麻木、干槽症等[18,20-21],加重术后痛苦,降低恢复速度,增加再次就医风险,增加医疗费用,降低患者的就医满意度[24]。因此,应对阻生齿拔除的牙科焦虑是每位患者和牙科治疗医师的共同挑战。
3 阻生齿拔除患者焦虑情绪管理
3.1 药物干预
苯二氮?类药物[25-26],如咪达唑仑可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用,因其起效快、水溶性、低毒性、可快速消除被广泛应用于牙科手术。笑气即一氧化二氮气体,具有抗焦虑且保留意识镇静的作用,笑气吸入镇静技术在牙科治疗中广泛应用[10,27]。笑气吸入镇静可通过提高疼痛阈值减轻疼痛,减轻或消除阻生齿拔除患者的紧张、焦虑、恐惧情绪,缩短阻生齿拔除术时间。中草药缬草在阻生齿拔除术中同样具有良好的抗焦虑作用,西班牙学者研究发现,与咪达唑仑相比,100 mg缬草可为患者提供所需的舒适感和放松感,无需镇静作用以及更少的嗜睡感[28]。褪黑激素是一种调节昼夜节律的天然激素,近年的研究证实其同时具有镇静、镇痛、抗焦虑和抗炎的作用,是一种不良反应较少的新型抗焦虑药,可用于阻生齿拔除患者[26]。临床中,虽然苯二氮?类药物和阿片类药物是主要的抗焦虑和镇静剂,但由于这些药物会影响认知和精神运动功能而导致严重的不良反应,临床应谨慎使用,且在使用过程中需密切观察患者[26,29]。镇静也可能会产生不良影响,尤其在需要合作治疗的情况下,对口腔科阻生齿拔除患者使用仅产生抗焦虑作用的药物,可使患者感到舒适,并迅速恢复正常活动。临床对阻生齿拔除患者使用抗焦虑药物时,应重点考虑药物的适用证,关注其使用效果及有无不良反应。
3.2 非药物干预
音乐疗法是一种放松疗法,在牙科治疗中广泛使用。Yamashita等[30]研究显示,在下颌第三磨牙拔除过程中聆听古典音乐,可对自主神经和心理状态产生影响,音乐疗法可以抑制手术过程中交感神经活动,从而达到减轻焦虑的目的。在临床实际应用中要注意选择适宜的音乐。由于音乐的种类、节奏特征及播放模式等可对人的情绪可产生不同的影响,建议临床结合患者年龄、性别、喜好等选择音乐。
催眠疗法广泛应用于身体和心理问题的治疗中,其在牙科治疗中可消除对局部麻醉剂的需求,有效减轻阻生齿拔除中产生的焦虑情绪。德国克曼大学研究表明,催眠可有效减轻焦虑、出血和疼痛[31]。对阻生齿拔除患者,一般情况下临床医师都使用局部麻醉剂,但成功的催眠术可以考虑用作焦虑患者或无法用常规方法治疗患者进行牙科手术的辅助方法。
虚拟现实暴露疗法(VRET)是基于暴露疗法的一项新兴技术,指在良好控制计算机生成的虚拟环境中,协助患者系统地应对引起其恐惧的对象或情况,通过VRET干预消除患者恐惧,具有安全性及可接受性[32]。对有牙科焦虑的阻生齿拔除患者,术前可通过VRET干预逐步地帮助患者面对牙科环境中常见的焦虑刺激性刺激,从而减轻或消除对阻生齿拔除术的焦虑感。
芳香疗法是一种非药物疗法,其通过芳香族化合物改变人的思想情绪或认知功能,具有镇静、催眠的作用。大量研究显示,芳香疗法可在牙科治疗中改善焦虑[33-36]。伊朗学者的一项研究显示,在牙科诊所使用柑橘香氛可以降低患者在阻生齿拔除中产生的相关焦虑[36]。在使用芳香疗法试验中,薰衣草、薄荷、茶树油和依兰香等可能引起轻度至重度的不良反应,如皮炎,甚至死亡[35]。因此,临床使用芳香疗法时,应注意用量及观察患者是否有不良反应。
耳穴疗法通过刺激耳廓上的穴位治疗身体和精神疾病,也是减少牙科焦虑与疼痛的较好选择[29,37-38]。耳穴对应患者的身体器官和功能反射点,可用针、种子、经皮电神经或激光等对耳穴进行刺激,临床考虑患者的接受程度,常使用种子刺激耳穴。Karst等[38]研究发现,耳穴疗法可降低拔牙患者术前焦虑;Dellovo等[29]通过一项随机、双盲、对照交叉临床实验,比较耳穴疗法和咪达唑仑在接受第三磨牙摘除术患者中改善焦虑的效果,结果显示,耳穴疗法和口服咪达唑仑15 mg效果一致,均可减轻第三磨牙拔除时患者的焦虑。耳穴疗法具有安全、非侵入性的特点,在对接受阻生齿拔除手术的成年患者进行有意识的镇静时,可考虑耳穴疗法替代咪达唑仑缓解焦虑。建议将耳穴疗法作为一种辅助治疗方法,常规应用于阻生齿拔除患者的焦虑管理和疼痛控制。
其他疗法包括传统的认知行为干预,如系统脱敏、放松训练、正念疗法、心理干预等[7,39-40],均适用于阻生齿拔除患者的焦虑管理。刘欣怡等[39]研究显示,给予阻生齿拔除患者基于放松训练的心理干预,可有效改善心理状态和应激状态,不仅维持了患者手术过程中生命体征平稳,也可有效降低患者的焦虑与恐惧情绪。
3.3 围手术期信息支持
阻生齿拔除术会给患者带来压力、焦虑和恐惧等情绪。决定阻生齿拔除患者焦虑水平的因素主要包括术前缺乏信息和手术操作过程[41]。临床可通对阻生齿拔除患者围手术期进行有效的信息支持,包括详细告知患者操作程序,增强术中合作能力,减轻焦虑情绪[23,42]。
3.3.1提供多种形式信息支持:
大量研究证实,术前详细告知阻生齿拨除患者手术相关信息,可减轻患者术前牙科焦虑,提高患者术中配合度,降低患者术后焦虑、疼痛水平,减少并发症[7,41-42]。目前,采用信息告知的方式包括口头、书面信息及多媒体演示。无论患者之前是否有阻生齿拔除相关经历,均应在术前访视中充分告知。口头讨论告知是临床常用的术前医患交流沟通方式,由于每位医师口才、可用时间、患者的言语能力、认知水平和听力有所不同,但多媒体演示可以解决这一问题,适用于各个年龄段的阻生齿拔除患者[42]。研究显示,采用书面告知和视频演示阻生牙拔除过程获取信息支持的患者术后焦虑较少,同时具有较高的满意度[41]。建议临床工作中结合实际,针对不同患者选择最适合的告知方式,给予患者充分的信息支持。
3.3.2基于患者不同需求提供信息支持:
临床应考虑患者对信息的接受程度,并根据患者的不同需求为患者提供围术期支持信息。由于药物注射和手机钻孔选项在牙科恐惧(DFS)测量中评分最高[42],局部切口和血迹的画面会加重患者焦虑[23]。因此,对高度焦虑或合并神经过敏症及其他心脑血管疾病的患者,建议在术前避免过多呈现关于注射和钻孔的图像和声音刺激,避免提供有关手术本身的多余信息,以免引起患者更多焦虑,诱发不良后果。临床工作中,对因害怕、恐惧明确表示不想了解手术详细过程或不愿观看多媒体演示的患者,应充分尊重其需求,建议仅给予简要口头信息和必要的书面健康指导信息,如发放拔牙术后健康教育单、牙齿保健手册等,或者提供画面较温和的模拟动画视频演示进行围术期信息支持。
3.3.3基于微信平台与互联网的信息支持:
目前,牙科保健正在适应数字环境,从简单的牙科预约文本提醒到支持医疗健康咨询的应用程序,可以利用互联网和外移动设备轻松访问[43]。据此,临床可搭建微信网络平台,让预约阻生齿拔除的患者充分利用微信平台,如微信群、牙科公众号及有效的互联网链接获取关于放松和焦虑管理以及口腔保健相关信息并充分利用,从而减轻牙科焦虑。
4 小结
阻生齿拔除患者面临着牙外科中最严重的焦虑,牙科焦虑影响患者术中呼吸、心率、血压及疼痛敏感度、麻药需要量等。高度焦虑可导致患者手术配合度差,患者的术后并发症也相对更多。国外对阻生齿拔除患者的焦虑管理已有较多研究,国内有关研究相对较少。在对阻生齿拔除患者焦虑评估方面,国内外都已有相关的成熟专业量表。阻生齿拔除患者的焦虑管理方式主要包括苯二氮?类、笑气、缬草、褪黑素等药物干预,但不局限于药物,国内外目前都在积极探寻更安全有效的关于缓解焦虑的非药物干预管理方式,包括音乐疗法、催眠、芳香疗法、虚拟视觉暴露疗法及提供信息支持等。在阻生齿拔除患者的焦虑管理中,给予患者充分信息支持仍是控制焦虑最常用的有效手段,但需注意在提供信息过程中不要告知患者不愿接收的信息及多余的手术相关信息。在社会日益发展的今天,患者不仅需要具备精良业务操作技术的医务工作者,更需要能够给予患者足够心理关怀的医疗环境。临床应提供患者足够的心理支持,关注阻生齿拔除患者的焦虑情绪及心理健康,尽量减轻患者的牙科焦虑,提升患者就诊满意度。
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