肿瘤患者PICC带管全程纵向体验的质性研究
摘 要：目的 深入了解肿瘤患者PICC带管全程的纵向体验,为患者提供个性化护理措施提供依据。方法 采用目的抽样法,选择14例PICC带管的肿瘤患者为研究对象,采用现象学研究法分别在带管初期、带管适应期、出现并发症时及拔管后4个时间段对患者进行半结构式访谈,并采用Colaizzi现象学7步分析法分析资料。结果 患者体验可归纳为4个主题。①带管初期体验:不适感;恐惧感;释放感。②带管期间体验:给生活带来不便;经济压力;信息支持不足,对管道重视不够。③出现并发症时体验:抱怨和自责;焦虑。④拔管后体验:轻松感;受益感。结论 通过对14例患者进行纵向访谈,动态了解患者在带管各个时期的身心体验,帮助护理人员了解患者带管生活中的主要感受、遇到的困难及照护需求,指导临床护理工作。
关键词：PICC 恶性肿瘤 纵向体验 质性研究 化学疗法
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)具有操作安全简便、避免反复穿刺、减少药物刺激等优点[1],目前已被广泛应用于临床,主要用于肠外营养、化疗、止痛药泵入或输入刺激性药物[2]等,为患者提供了一条便捷、安全、长期无痛性静脉通路。但由于PICC是一项有创操作、导管留置时间较长且会给患者带来一定的风险[3],患者在PICC带管后各个时期均有不同的身体和心理体验。本研究通过现象学研究法,纵向剖析肿瘤患者PICC带管全程的纵向体验,为临床护士更好地了解和满足带管患者的护理需求,为患者提供个性化护理措施提供依据,使患者更好地受益于PICC。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用目的抽样法,选取2017年10月—2018年6月在某地区三级甲等综合医院接受PICC置管的肿瘤患者作为访谈对象。纳入标准:①经病理学诊断为恶性肿瘤者;②年龄≥18岁者;③首次进行PICC置管术者;④PICC带管时间>2个月者;⑤能正常进行语言沟通者。排除标准:①有精神疾病或言语不畅者。②中途退出或拒绝参加本研究者。分别在带管初期(置管后3 d内)、带管适应期(带管1个月后)、出现并发症时及拔管后4个时间段对患者进行访谈。样本量以访谈对象陈述的信息出现重复,并且没有新的主题出现为标准,最终成功访谈14例患者,一般情况见表1。
1.2 方法
1.2.1 资料收集
本研究获得所在医院伦理委员会的审核。采用现象学研究法,运用半结构式纵向深入访谈收集资料。访谈前研究者向访谈对象详细解释研究的目的、内容及过程,患者知情同意后,预约访谈时间,访谈提纲经2例患者预访谈后修订,主要内容:①置管期间的心理感受;②带管对日常生活的影响;③带管期间如何进行导管维护以及自我护理;④出现并发症的感受;⑤拔管后的感受;⑥期待护理人员提供哪些与导管相关的帮助。访谈过程全程录音,每次访谈时间为20～40 min。访谈期间做好访谈笔记,留意访谈对象的非肢体语言,如心理、情绪波动,及时记录。
1.2.2 资料整理与分析
访谈后24 h内将录音资料转录为文字,采用Colaizzi现象学7步分析法分析资料[4]:①仔细阅读所有资料;②析取有重要意义的陈述;③对反复出现的观点进行编码;④将编码后的观点汇集;⑤写出详细、无遗漏的描述;⑥辨别出相似的观点;⑦返回参与者处求证。
表1 研究对象一般情况
编号 性别 年龄 文化 职业 婚姻 疾病 带管时间 并发症
A 女 48 大学 教师 已婚 宫颈癌 4个月 血栓
B 男 35 研究生 设计师 已婚 肝癌 7个月 无
C 女 56 大学 退休 丧偶 卵巢癌 4个月 皮炎
D 男 53 初中 工人 已婚 肾癌 3个月 堵管
E 女 63 小学 农民 已婚 乳腺癌 5个月 无
F 男 38 高中 个体户 已婚 胃癌 6个月 出血
G 男 18 高中 学生 未婚 骨肉瘤 8个月 无
H 男 29 大学 公务员 离异 结肠癌 11个月 无
I 女 42 初中 工人 离异 乳腺癌 5个月 静脉炎
J 女 23 中专 职员 未婚 肺癌 10个月 无
K 女 67 初中 退休 已婚 直肠癌 6个月 无
L 男 45 初中 农民 已婚 精原细胞瘤 6个月 感染
M 男 58 大学 工程师 已婚 恶性黑色素瘤 5个月 无
O 男 68 高中 退休 丧偶 鼻咽癌 4个月 无
1.2.3 质量控制
调查人员有一定的癌症及PICC置管治疗相关知识支持,调查研究前对调查人员进行统一培训。本研究的严谨性还体现在:①访谈前研究者深入研究情景,访谈前与患者及其家属通过协助其完成置管等程序建立信任关系。②采用合众法,由2名研究人员独立分析资料。③将资料反馈给受访者,向当事人求证资料准确性、真实性。④14例个案具有典型性和代表性。
2 结果
2.1 带管初期体验
2.1.1 主题1:不适感
主要为异物感、胀痛及敷贴带来的不适感受。患者A:“我昨天安了这个管,昨天晚上一个晚上睡不着,总是觉得管子在里面动来动去。”患者D:“有条东西在身上肯定不舒服,可是没办法。”患者F:“贴膜贴得太紧了,皮肤痒痒的,很不舒服。”患者H:“插了管子后手臂有点胀痛,还有渗血,感觉很不舒服。”
2.1.2 主题2:恐惧感
表现为担心出现并发症及导管断裂、脱出等意外。患者B:“害怕有血栓,昨天穿了管我就做了握拳运动,出了很多血,太可怕了。”患者E:“怕管子在里面被折断,手不敢动太多,晚上睡觉也不敢侧过这边,怕压到这条管,唉(叹气)。”患者J:“怕管子脱出来,做什么都得小心翼翼。”
2.1.3 主题3:释放感
置管后,患者不再担心化疗过程药物外渗等问题。患者K:“第一个疗程的时候打留置针,打两瓶化疗药手一直不敢动,现在不用担心这个问题了。”患者M:“我的血管小,一直担心管不好插,结果一针就插上了,现在终于不用担心打针问题了。”
2.2 带管期间体验
2.2.1 主题1:给生活带来不便
这是患者最常见的困扰。①大多数患者感觉自己的生活受到了影响。患者C:“每次去医院换药都要女儿陪我,如果社区有上门服务就好了。”患者G:“我爱好打羽毛球,现在打不了了。”患者H:“不敢抱我女儿,怕弄到管子。”患者L:“我在农村,每次换药来回要几个小时,太麻烦了。”患者O:“放了管洗澡要包保鲜膜,脱衣服也要很小心,很不方便,很多活动我都不参加了。”②自我形象改变。患者C:“感觉到别人看我的表情怪怪的,以前还和他们一起玩,现在不想出去了。”D:“不好意思让人看见这个管,怕别人知道我有病。”患者J:“夏天穿短袖管子露在外面,很丢人。”③部分患者产生消极情绪。患者C:“我现在什么都做不了了,当初害怕手术没选输液港,现在后悔了。”患者I:“我得乳腺癌做了手术,现在好的这边(健侧)手放了管,家里人什么都不让我做,感觉自己像个废人。”
2.2.2 主题2:经济压力
PICC置管及后续的维护费对部分患者造成一定的经济压力。患者E:“我儿子为了陪我治病都不能出去打工了,换药又花那么多钱。”患者I:“住院期间还能方便换药,出院回家一个星期跑一趟医院,车费比换药费还高。”患者K:“管子太贵,每周换药又要钱,来回跑医院又要路费,有点承受不起。”患者L:“我家在农村,生病后干不了活,插这个管子感染又花了好多钱,钱都花光了(低头)。”
2.2.3 主题3:信息支持不足,对管道重视不够
患者带管一段时间后,逐渐适应了带管生活,部分患者PICC的自我管理不再重视。患者D:“我很少做握拳运动,经常不记得,现在管子也没堵,觉得完全没必要做(握拳运动)。”患者F:“并发症具体是什么样的,我完全不懂。我觉得推迟一两天换药没事的,护士就是吓唬人,我上次推迟两天换药也好好的。”患者H:“我出汗多,有时候贴膜有点松我就用透明胶在贴膜上加固,整天跑医院换药太麻烦了。”
2.3 出现并发症时的体验
2.3.1 主题1:抱怨和自责
出现并发症时,患者往往存在抱怨和自责的情绪。患者D:“昨天看到管子有血,打电话给护士,护士叫我马上来冲管,我拖到第2天才来,现在管子堵了都怪我自己。”患者I:“为什么其他人都没问题?是不是帮我穿管的时候没穿好?肯定是你们的责任。”患者L:“我在家帮忙收稻谷弄脏贴膜,我没想到会感染,早知道就不去帮忙了。”
2.3.2 主题2:焦虑
主要感受为担心并发症预后不良,害怕再次发生并发症。患者A:“我上网查了,说有些血栓会掉到心脏里,好担心。”患者C:“皮肤发炎了痒得难受,护士说要两天换一次药,很怕好不了。”患者D:“这次弄通了,又怕以后再堵,如果通不了要拔管那就麻烦了。”患者I:“现在我的手血管都红了,很担心恢复不了。”患者L:“现在感染了要打消炎药,万一下次又有别的问题怎么办?我们也不懂什么是不正常。”
2.4 拔管后的体验
2.4.1 主题1:轻松感
长期携带导管对患者的生活和心理都有一定的影响,大多数患者拔除导管后都有如释重负的感觉。患者A:“终于熬过来了,感觉一下子轻松了很多。”患者G:“我又可以去打球了,好开心。”患者H:“终于拔管了,我又可以回去工作了,(笑)。”患者M:“带管太麻烦了,拔了不用整天往医院跑了。”
2.4.2 主题2:受益感
大部分患者都能够意识到PICC对于治疗和保护血管的重要性,认为管道让他们受益。患者E:“虽然带管的时候有点不舒服,但是这条管让我顺利完成化疗。”患者L:“我之前有感染花了不少钱,但是它帮我做完了化疗,现在恢复很好,感谢帮我插管的护士。”患者O:“不用担心打吊针时皮肤会坏死,心理压力也小多了,会介绍别的患者用这个管。”
通过对14例行PICC置管的肿瘤患者进行全程纵向访谈,结果发现,大部分患者认为管道让他们受益,使他们能够顺利完成治疗,但同时PICC置管也给他们的生活带来了一定的负面影响。置管初期主要负面体验为不适感和恐惧感,这些负面体验随着带管时间的延长逐渐消失。给生活带来不便及经济负担是带管全程持续存在的体验,大部分患者能够积极应对,个别患者产生中途拔管等消极心理。部分患者对导管维护认识不足,对管道重视不够,发生并发症后易产生负面情绪,个别患者产生心理阴影。虽然带管过程有一定的负性体验,但大部分患者为了顺利完成治疗都能积极应对,由于拔管后不用再担心管道带来的影响,大部分患者拔管后都有如释重负的感觉。
3 讨论
3.1 帮助患者正确识别“不适感”
在置管初期,患者身体上的不适感最为明显。在本研究中患者的不适感主要为异物感、手臂肿胀以及敷贴带来的不适体验。异物感与患者的心理因素有关,随着带管时间的延长会逐渐消失[5]。手臂肿胀是置管后的常见症状,若无并发症持续时间一般不超过1周[5]。当患者主诉不适时,要加以鉴别区分,是真性因素还是心因性因素引起,对真性因素及时给予妥善处理,并注意观察有无并发症的发生。同时与患者建立良好的护患关系,对心因性因素进行个性化干预,消除患者的心理障碍。有研究显示,理性情绪疗法可缓解患者的心理应激状态,能有效改善PICC置管患者的心理状况及生活质量[6]。
3.2 提供多渠道的信息支持,减轻患者的困扰
①置管前评估和利弊权衡。正确的PICC置管决策,依赖于充分的置管前评估和利弊权衡[7],该过程包括PICC专科护士的评估,也包括患者及其家属的真实意愿。由于植入式输液港置管维护频率较低,患者日常生活不受影响,对生活质量要求较高的患者(特别是乳腺癌患者)更愿意选择植入式输液港[8]。家庭经济状况虽不是制约患者留置PICC导管的首要原因,但PICC导管价格加上后续的维护费用相对于其他静脉输液通路依然较为昂贵。置管前护士需向患者说明后续维护的频率和重要性,结合患者经济情况、个人接受度,推荐更适合患者的静脉输液装置,以确保患者在治疗期间的生活质量。②加强置管后的健康教育。与患者沟通,加强宣教,可减少置管后的不良情绪和生活误区。PICC给生活带来的影响会随着带管时间的延长而逐渐减少,在带管的中后期,患者逐渐适应了带管生活,对导管的关注度下降[5],易出现不按时维护的现象。而且多数患者不知晓相关并发症的具体表现,个别患者甚至出现了并发症也不及时就医,易造成意外事件的发生。因此,应结合手册、讲座、视频资料、网络等多种宣教形式,对不同文化程度、年龄的患者给予不同的健康教育。导管维护过程是护士为患者提供个性化护理的良好时机[9],护士要充分利用维护过程与患者沟通,了解患者的心理及疾病状态,强调PICC带管期间自我管理的重要意义,以增强患者健康意识,降低并发症的发生率。对遵医行为差、文化水平低的患者,要充分调动其家属的积极性,加强化疗间歇期PICC的管理。
3.3 帮助患者建立积极的应对方式,及时妥善地解决导管相关并发症
并发症的发生是带管过程的重要应急源[5],患者发生并发症后往往不知所措,独自承受痛苦,极易产生抱怨、自责、焦虑等负性体验。有研究发现,个体在高应激情况下,如缺乏良好的干预方式和社会支持,身心损害的危险度可达43.3%,是普通人群的2倍[10]。如果并发症没有得到良好的解决,患者的负性体验直接影响患者对导管的认知和继续带管的信心,通过病友间的交流还可能影响其他患者对于置管的决策和带管信心[11]。如果并发症能得到及时妥善的解决,则能够激发患者的安全感,有助于建立良好的护患关系,并促进良好的护理行为[5]。
3.4 开展连续性护理服务,探索科学合理的管理模式
电话随访已成为我国大部分医院开展的延续护理范围的主要形式。构建患者个人信息库,定期对患者进行电话随访,及时记录及解答患者的问题,可增加患者对医院的信任度及满意度[12]。利用手机短信随访可提高PICC带管出院患者的遵医行为和自我护理能力,在预防及减少留置导管并发症的发生中起到积极作用[13]。维护过程繁琐是PICC带管患者的普遍体验,建立以三甲医院为中心的导管维护网,充分利用区域医疗联合体的作用,增加维护医院的可及性,使患者可以就近选择维护点进行维护,减少不必要的奔波和费用支出[14]。而且应充分利用家庭护理的力量,在患者出院前对部分患者及家属进行维护指导,使患者家属掌握相关的知识和技能,由家属在家里进行导管维护。同时建立微信平台,把对患者的护理服务工作延伸到社区、家庭。
4 总结
本研究对14例PICC带管患者纵向深入访谈,动态了解患者在带管各个时期的身心体验,以帮助护理人员了解患者带管生活中的主要感受、遇到的困难及照护需求。PICC带管是一个长期的过程,患者面临诸多困扰,但总体来说,PICC能有效解决化疗过程药物外渗等问题,帮助患者顺利完成治疗,让绝大部分带管者受益,值得推广应用。但本研究存在一定的局限性,首先,本研究是质性研究,仅关注了患者个人的心理感受;其次,访谈对象存在区域性的问题,不同区域间的生活水平和文化差异对患者的主要感受会有所影响,因而所得到的结果不适合推广到整个人群;最后,在收集和分析资料过程中难免会受到一些主观因素的影响。
参考文献
[1] 宋欢欢,高伟,武艳,等.PICC专科护士工作体验的质性研究[J].解放军护理杂志,2017,34(3):18-21,54.
[2] 王金,姜玉慧.PICC护理门诊的组建及规范化管理方式对肿瘤患者的影响[J].中华肿瘤防治杂志,2018,25(6):258-259.
[3] 崔博,傅荣,张子嫣.病人使用PICC导管真实体验研究的系统评价和Meta整合[J].护理研究,2018,32(11):1773-1777.
[4] 徐盼,胡惠惠,邵小青,等.肿瘤科化疗患者PICC置管体验的质性研究[J].齐鲁护理杂志,2017,23(15):38-40.
[5] 芦婳,程云,夏文兰,等.PICC带管病人生活体验的质性研究[J].护理研究,2013,27(6):1865-1868.
[6] 梁小朋,杨秋燕.理性情绪疗法对PICC置管肿瘤患者心理状况及生活质量的影响[J].当代护士(下旬刊),2016,23(10):106-109.
[7] 李全磊,颜美琼,林岑,等.肿瘤患者选择留置PICC真实体验的质性研究[J].护理学杂志,2012,27(5):40-42.
[8] 刘鹏程,孙皎,张欢欢,等.乳腺癌病人植入式静脉输液港与PICC应用效果比较的Meta分析[J].护理研究,2017,31(4):449-455.
[9] 柏兴华,苏兰若.肺癌患者携带PICC导管放化疗协同治疗期间真实体验的质性研究[J].中国医学工程,2013,21(3):181-183.
[10] 芦艳,蒋维连,冯爱素.聚焦解决模式干预对青年乳腺癌患者术后焦虑抑郁情绪的影响[J].护理与康复,2015,14(2):175-177.
[11] 张明,王霞,高伟,等.PICC带管患者非正常拔管的真实体验的质性研究[J].中国实用护理杂志,2014,30(13):41-44.
[12] 商丽艳,董惠娟,徐晓婉,等.化疗间歇期病人PICC导管自我管理体验的质性研究[J].护理研究,2014,28(1):48-50.
[13] 陈雪莹,王中洁,傅博.不同随访方式对PICC带管出院患者遵医行为及导管相关并发症的影响比较研究[J].右江民族医学院学报,2016,38(4):402-403.
[14] 赵林芳,叶志弘,朱陈萍.以我院为中心的导管维护网的建立及管理[J].中华护理杂志,2013,48(1):41-43.
