优化康复护理对老年股骨转子间骨折患者围手术期的干预效果
摘要：目的 探讨优化康复护理对老年股骨转子间骨折患者围手术期的效果。方法 将拟进行手术治疗的184例老年股骨转子间骨折患者按入院就诊顺序进行编号,并根据随机数表进行随机分配,分为对照组和实验组,每组92例。对照组采用常规康复护理,实验组采用优化康复护理。结果 干预期,两组患者性别、年龄、骨折类型、手术方式、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05);但实验组患者较于对照组的术后下肢深静脉血栓发生率明显降低(P<0.05),下肢深静脉血栓栓塞发现的时间明显缩短(P<0.001),继发肺栓塞的风险明显降低(P<0.001)。结论 优化康复护理能有效减少老年股骨转子间骨折围手术期深静脉血栓发生率,及时发现下肢深静脉血栓栓塞并给予处理,降低肺栓塞的发生风险。
关键词：老年患者 股骨转子间骨折 深静脉血栓 肺栓塞 康复护理
股骨转子间骨折多发生于老年人,高龄、心血管疾病、糖尿病、长时间卧床、手术时间长,老年患者血流缓慢,多处于高凝状态,都是患者围手术期发生深静脉血栓的高危因素。有文献报道,在无采取预防措施的条件下,髋部骨折术后下肢深静脉血栓的发生率高达35%～68%[1]。目前骨科大手术后静脉血栓栓塞症已成为患者围术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因[2]。 因此,针对老年股骨转子间骨折围手术期采取相应的护理干预措施,对预防深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)具有重要的临床意义[3]。本研究对本院骨科184例接受手术治疗的老年股骨转子间骨折患者围术期的护理措施进行优化,取得良好效果,现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2016年1月—2017年5月本院收治的拟进行手术治疗的184例老年股骨转子间骨折患者作为研究对象。其中,男性76例,女性108例;年龄67～88岁,平均(76.35±9.24)岁。纳入标准:①年龄≥65岁;②股骨转子间新鲜骨折;③凝血功能正常;④术前1周停用阿司匹林等抗凝药;⑤患者自愿参加本研究并签署知情同意书,报医院伦理委员会批准。排除标准:①患者合并严重的心肝肾等重要脏器功能障碍不能耐受手术;②有外科手术禁忌症或麻醉禁忌证;③患有精神疾病,无法配合治疗者。下肢静脉血栓栓塞诊断标准:①临床表现:患者术后下肢出现青紫、肿胀、压痛、皮温升高等;②下肢静脉血栓超声诊断标准:彩色多普勒超声检查示管腔内有实质性的回声,血管处彩色多普勒超声缺乏自主性或者激惹性血流。将纳入研究的184例患者按入院就诊顺序进行编号,并根据随机数表进行随机分配,分为对照组和实验组各92例。两组患者性别、年龄、骨折类型、手术方式、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规康复护理,实验组给予优化康复护理,具体如下:
1.2.1 术前护理干预
①根据骨科大手术静脉血栓栓塞症危险分度[4],对手术患者发生下肢深静脉血栓形成危险性进行分类,重点关注发生深静脉血栓的高危人群,根据不同危险分度制定个体化的护理方案。②加强对发生深静脉血栓的高危人群的宣教,增加患者对下肢深静脉血栓形成的原因、危害性以及预防措施的认知,消除患者紧张、恐惧等负面情绪,积极主动配合护理与治疗。③尽量避免在下肢进行静脉穿刺。④帮助患者做深大呼吸以及咳嗽动作,增加肺活量,改善血液循环。⑤与此同时,禁烟酒,清淡饮食,保持大便通畅,尽量避免因排便困难引起的腹内压增高而影响下肢静脉回流。⑥多饮水,避免脱水,24h饮水量2500～3000ml。对存在高血压、糖尿病及其他心血管疾病患者,要控制高血压、治疗糖尿病、纠正心血管危险因素等,降低血栓形成风险。
1.2.2 术后护理干预
①术后立抬高患肢,角度保持在20°～30°,配合使用梯度压力弹力袜,加速下肢静脉回流。避免屈髋屈膝以及膝关节以下受压时间过长,影响下肢静脉回流。②术后早期功能锻炼可促进下肢血液循环,降低血液粘稠度。术后6 h鼓励患者通过踝关节主动背伸跖屈旋转活动以收缩小腿肌肉;术后 24 h 通过主动伸直膝关节来使股四头肌收缩,术后48h～72h,可开始使用CPM机训练,从0°～20°开始,2次/d,30min/次;术后第2d,开始应用下肢静脉加压泵2次/d,30min/次,使小腿由远向近顺序受压从而增加静脉回流,减少血液瘀滞。以上活动均以未引发疼痛,感到疲劳为度。功能锻炼要遵循循序渐进的原则,以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。③每日定时检查双下肢,重点检查下肢是否出现除外伤和手术因素外引起的疼痛;是否存在不对称肿胀,由足踝开始,逐渐向近端发展;膝关节上下 10 cm处周径是否相差0.5cm以上;是否有下肢皮温下降,肤色变深;是否有明显的挤压痛,肌张力增高。当下肢出现上述症状,应警惕下肢深静脉血栓栓塞,及时告知医师患者情况,行血管彩色多普勒、血液流变学、D-二聚体检查明确下肢深、浅静脉通畅情况,必要时行深静脉造影明确诊断。④术后常规使用利伐沙班片(10mg),每天一次,每次10mg,用药至术后2周,预防下肢深静脉血栓形成。
1.2.3 深静脉血栓栓塞(deep venous thrombosis,DVT)的护理
①一旦发生深静脉血栓,应禁止搬动,嘱患者绝对卧床1～2周,床上活动时避免动作幅度过大,如剧烈咳嗽、突然变换体位等。②血管彩色多普勒确诊后,给予抗凝溶栓治疗。③监测血常规,凝血功能。④严密观察有无皮肤黏膜出血、有无血尿、便血、穿刺点出血等出血征象。⑤各项护理操作动作轻柔,防止机械性损伤。严禁按摩热敷患肢,避免栓子脱落。⑥DVT后1～2周内最不稳定,栓子极易脱落,要警惕肺栓塞发生。⑦监测生命体征,做好急救准备,确保静脉栓子脱落致肺栓塞出现心脏骤停时能立即进行有效心肺复苏。
1.3 评价指标
统计两组患者发生下肢静脉血栓的例数,血栓发生率,发现下肢深静脉血栓时间、肺栓塞发生率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0统计软件包,计数资料用例数、百分比描述,组间比较采用χ2检验;计量资料用均数±标准差描述,组间比较采用t检验,P<0.05为 差异有统计学意义。
2 结果
在实验组92例患者中,有5例患者出现下肢静脉血栓,发生率为 7.60%;而在对照组92例患者中,有 11例患者出现下肢静脉血栓,发生率为 11.96%,实验组和对照组患者静脉血栓发生率比较差异有统计学意义(P<0.05) 。实验组和对照组发现下肢DVT栓塞的时间分别为术后(51.22±5.19)h、(64.17±7.38)h,实验组明显少于对照组(P<0.001)。实验组患者没有继发肺栓塞,发生率为0;对照组有4例患者发生继发肺栓塞,发生率为4.34%,实验组明显低于对照组(P<0.001)。
3 讨论
3.1 随着我国社会人口结构的老年化,老年髋部周围骨折临床上越来越多见,其中股骨转子间骨折是老年髋部周围骨折最常见的类型,占60%～70%[5]。目前治疗股骨转子间骨折的手术方法主要有防旋股骨髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)、加长柄双极人工股骨头置换术、解剖型锁定钛板(LCP)内固定等[6,7],大部分患者通过手术固定,能早期下地进行功能锻炼,获得满意的疗效,可以说股骨转子间骨折手术方法在过去20年有了长足的进步,但是髋部周围骨折术后的一大重要的并发症-下肢深静脉血栓栓塞,发生率却一直高居不下,据研究调查,在不采取预防措施的条件下,髋部骨折术后下肢深静脉血栓栓塞的发生率高达35%～68%[1]。由深静脉血栓脱落而形成的肺动脉血栓栓塞在髋部周围骨折手术后的发生率可达 3%～11%,其中致死性肺动脉血栓栓塞症发生率达 0.3%～7.5%[8]。骨科大手术后静脉血栓栓塞症已成为患者围术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因[3]。
3.2 下肢深静脉血栓形成机制主要有三个方面,即静脉血流瘀滞、静脉内膜损伤、血液高凝状态。高龄、心脑血管疾病、糖尿病、创伤、骨科大手术、长时间制动、中心静脉插管、术中应用止血带、全身麻醉、慢性静脉瓣功能、既往血栓病史等都是下肢深静脉血栓形成的高危因素[8,9]。老年股骨转子间骨折手术患者常合并上述 3～4 个危险因素,根据骨科手术静脉血栓栓塞症分度,将同时具备手术时间大于 45 min,年龄大于 40 岁,有多项危险因素,接受骨科大手术的患者列为极高度危险患者[4],老年股骨转子间骨折多属于极高度危险患者。因此,在围手术期采取积极的护理干预措施,对预防下肢深静脉的发生、及时发现和治疗下肢深静脉血栓栓塞,防止栓子脱落致肺栓塞具有重要的临床意义。
3.3 针对DVT形成的机制及危险因素,下肢深静脉血栓栓塞的预防主要采用药物预防为主,优化护理、物理预防相结合的综合预防措施,取得了良好的效果。对入院治疗的股骨转子间骨折的老年患者根据骨科大手术静脉血栓栓塞症危险分度进行分级,对高危人群进行重点关注和个性化护理。对患者进行宣教,加强患者对下肢深静脉血栓栓塞症的认知,消除患者的恐惧和顾虑,积极配合治疗。尽量避免在下肢静脉穿刺和操作,保护血管内膜的完整性。加强基础护理,控制好血压血糖血脂,多饮水,避免脱水,扩容降低血液粘稠度,保持血流顺畅。术后口服利伐沙班片,预防深静脉血栓。低分子肝素虽然是预防DVT的首选药物,但是容易引起出血倾向,长期注射会造成皮下硬结、感染等并发症。利伐沙班作为新一代口服抗凝药物,无需定期监测凝血功能,服药方便,患者的依从性高。其安全性与有效性均明显优于低分子肝素[10,11]。术后抬高患肢,应用梯度压力弹力袜,加速下肢静脉回流。早期功能锻炼可促进下肢血液循环,降低血液粘稠度,对防止下肢深静脉血栓栓塞至关重要,功能锻炼要以主动为主,被动为辅。鼓励患者收缩下肢肌肉,早期下床活动等干预措施均可以避免静脉血流瘀滞。下肢静脉加压泵,CPM机(下肢功能康复器)是早期功能锻炼的主要辅助手段,有资料显示,髋部手术后应用下肢静脉加压泵可使术后深静脉血栓发生率显着降低。每日定时检查双下肢,对下肢深静脉血栓栓塞做到早发现早治疗。对已经形成深静脉血栓栓塞的患者,重点防护,以避免栓子脱落,继发肺栓塞的危险[12]。DVT后1～2周内最不稳定,栓子极易脱落,嘱患者绝对卧床,禁止搬动、按摩热敷患肢,给予抗凝溶栓治疗,每天监测凝血酶原时间,严密观察有无皮肤黏膜出血征象、有无血尿、便血、穿刺点出血等现象。本研究在实验组92例患者中,有5例患者出现下肢静脉血栓,DVT发生率为 7.60%;而在对照组92例患者中,有 11例患者出现下肢静脉血栓,DVT发生率为 11.96%,实验组患者深静脉血栓发生率显着降低。实验组5例下肢静脉血栓栓塞的患者中没有出现肺栓塞,而对照组11例下肢静脉血栓栓塞的患者中有4例继发肺栓塞,发生率显着高于实验组。
4 小结
加强和优化老年股骨转子间骨折围手术期的康复护理措施能有效预防和降低术后下肢深静脉血栓的发生率,及时发现和处理血栓栓塞,降低肺栓塞的发生风险。
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