职业性噪声作业工人双耳高频平均听阈与耳鸣的关系
摘要：目的 为了解噪声作业工人双耳高频平均听阈与耳鸣的关系。方法 选择2019年1月～12月参加职业性噪声职业健康检查工人1345人进行问卷调查、血压测量和纯音测听检查,Logistic回归对耳鸣发生风险进行单因素分析,用多因素Logistic分析双耳高频平均听阈与耳鸣的独立作用。结果 1345名工人发生耳鸣有297人,耳鸣发生率22.82%;单因素Logistic分析显示:每天耳机使用时间≥1 h、工龄、三班倒、饮酒、吸烟、高频听力听力损失是耳鸣危险因素;工作场所总是和经常使用防护耳塞、没有高血压是耳鸣发生的保护因素。调整年龄、性别、防护耳塞使用、抽烟、喝酒、每天耳机娱乐时间、每天打电话时间、每周到嘈杂地方时间、是否高血压后,高频平均听力增加一个单位耳鸣风险增加5%,OR=1.05,95%CI(1.03～1.08),P值<0.0001。结论 噪声作业工人保护高频听力可减少耳鸣发生。
关键词：职业性噪声 双耳高频平均听阈 耳鸣
职业性噪声聋已成为我国第二位法定职业病，职业性听力损失和噪声相关疾病正严重威胁中国工人健康，成为重要的公共卫生问题。耳鸣在接触噪声人员常见[1]，耳鸣会导致出现焦虑[2]、抑郁[3]等心理问题及影响睡眠，严重影响工人的生命质量和心身健康[4-5]。研究表明[6]，耳鸣与接触噪声工龄、年龄、男性有关，且大多伴有4 K或6 K听阈提高。双耳高频平均值是接触噪声良好标志物，更能反应内耳接触噪声水平，国内文献尚未见双耳高频平均听阈与耳鸣关系进行报道。为了解噪声作业工人双耳高频平均听阈与耳鸣关系，探讨高频听力损失增加是否会增加耳鸣发生率，为预防职业性噪声引起的耳鸣提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象：
2019年1月～12月在佛山市第一人民医院禅城医院进行噪声职业体检人数3719人，噪声作业工龄不足1年751人，作业场所噪声强度未达到≥85 dB(A)243人，未能提供岗位噪声监测资料共有1313人，有外中耳疾病不符合噪声听力损失的65人，共有2374人给排除本研究之外，1345人符合条件纳入研究。
1.1.1 纳入标准：
(1)2019年在佛山市第一人民医院禅城医院参加噪声职业健康检查者；(2)接触噪声工龄累计1年或以上；(3)年龄18～60岁；(4)工作场所噪声暴露8 h等效声级≥85 dB(A）。
1.1.2 排除标准：
(1)有头部或耳部受伤史、先天性耳聋史、药物性耳聋史、化脓性中耳炎、鼓膜穿孔等病史的；(2)纯音听力测试听力曲线为水平或近似水平、语言频率大于高频频率的、传导性或混合性听力损失等不符合职业性噪声听力损害的。
1.2 体检数据采集
1.2.1 制定流行病学调查表，由培训医务人员收集工人一般情况：
年龄、性别、工龄、婚姻状况、文化程度、收入；行为生活方式：抽烟、喝酒；噪声接触情况：噪声作业工龄、防护耳塞使用情况、每天耳机娱乐时间、每天打电话时间以及每周到嘈杂地方（包括KTV、广场舞等）时间；近3个月是否出现耳鸣及耳鸣程度。
1.2.2 纯音测听检测：
由取得电测听设备操作证书的医务人员进行，使用美国GSI Audiostar pro听力计，在隔音室（本底噪声低于30dBA）进行测试。电测听操作参照GB/T16403-1996声学测听方法纯音气导和骨导听阈基本测听法，测量双耳0.5 K、1 K、2 K、3 K、4 K、6 K听力。接受听力测试工人脱离噪声作业12 h或以上。
1.2.3 相关诊断标准及定义：
纯音检测结果根据《职业性噪声聋诊断标准》（GBZ49-2009）表进行年龄、性别校正。双耳高频平均听阈（dB）=[左耳（3000+4000+6000）+右耳（3000+4000+6000）]/6，取四舍五入保留整数，双耳高频平均听阈大于26 dB(A）者定为高频听力损失。近3个月是否出现耳鸣及程度；轻度耳鸣：仅安静时候有；中度耳鸣：任何环境具有耳鸣；重度耳鸣：耳鸣严重影响工作和生活。工作场所噪声接触8 h等效声级≥85 dB(A），计算公式：LEX,8 h=LAeq,Te+10lg(Te/T0),Te=实际工作日的工作时间，T0=标准工作日时间。噪声作业分级：Ⅰ级85≤LEX,8 h<90；Ⅱ级90≤LEX,8 h<94；Ⅲ级95≤LEX,8 h<100；Ⅳ级8LEX,8 h≥100。
1.3 统计方法：
使用易侕公司DataWeb建立建立数据库，应用Empower Stats（易侕统计）与R软件R version 3.4.3进行统计。计数资料以百分比表示，采用单因素Logistic回归分析耳鸣相关因素，采用多因素Logistic对年龄、性别、工龄、防护耳塞使用、使用耳机进行听音乐、抽烟、喝酒等协变量进行调整，评估双耳高频听阈对耳鸣的独立作用。双侧P值<0.05被认为具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：
其中男性987人，占73.38%，女性358人，占26.62%。18～29岁309人，占22.97%;30～39岁386人，占28.69%;40～49岁468人，占36.13%;50～59岁182人，占13.53%。小学及以下文化程度205人，占15.22%，初中文化程度1012人，占75.22%，高中或中专文化程度106人，占7.65%，大专及以上文化程度22人，占1.90%。1345名工人发生耳鸣有297人，耳鸣发生率22.82%，其中轻度耳鸣270人，占90.91%，中度耳鸣21人，占7.07%，重度耳鸣6人，占2.02%。双耳高频平均听阈正常（≤25 dBHL)709人，占52.13%。高频听力损失（>26 dBHL）的636人，占47.87%。
2.2 耳鸣影响因素单因素分析结果。
耳鸣的危险因素有：每天耳机使用时间≥1 h、工龄、三班倒、饮酒、吸烟、高频听力损失、每周到嘈杂场所时间≥1 h(OR值>1,P<0.05）。耳鸣的保护因素的因素有：工作场所总是和经常使用防护耳塞、没有高血压（OR值<1,P<0.05）。见表1。
2.3 耳鸣发生多因素Logistic回归分析：
以是否耳鸣（0=否，1=是）作为应变量，暴露变量为双耳高频平均值，调整模型Ⅰ为性别、年龄、上班时间安排、饮酒、吸烟、文化程度、高血压；调整模型Ⅱ为性别、作业环境噪声作业分级、每周到嘈杂场所时间、每天打电话时间、每天使用耳机时间、防护耳塞使用、工龄、年龄、上班时间安排、饮酒、吸烟、文化程度、是否高血压进行多因素Logistic回归分析；未调整模型OR=1.07,95%CI(1.06～1.08),P值<0.0001；调整模型ⅠOR=1.07,95%CI(1.06～1.09),P值<0.0001；调整模型ⅡOR=1.05,95%CI(1.03～1.07),P值<0.0001。见表2。
3 讨论
双耳高频平均听阈更能反应噪声对听力累积暴，可作为噪声接触良好的生物标志物。单因素分析显示：每天耳机使用时间≥1 h、工龄、三班倒、饮酒、吸烟、高频听力损失、是耳鸣发生危险因素。耳鸣发生的保护因素有：工作场所总是和经常使用防护耳塞、没有高血压。
本研究发现随着高频听阈提高，耳鸣发生风险增高。多因素Logistic回归调整了年龄、性别、防护耳塞使用、抽烟、喝酒、每天耳机娱乐时间、每天电话时间、每周到嘈杂地方时间，OR=1.05,95%CI(1.03～1.07),P<0.0001，双耳高频平均听阈增加一个单位耳鸣风险增加5%。与Fredriksson[7]研究结果相近，职业性噪声暴露剂量与耳鸣（OR=1.04,95%CI,1.00～1.09）相关。他们研究仅考虑到了作业场所噪声暴露水平，但作业场所噪声暴露相对较低，分析变量仅包括轮班作业和年龄。
本研究人群耳鸣发生率22.82%，轻度耳鸣占90.91%，中度耳鸣占7.07%，重度耳鸣占2.02%，研究结果与谈晓文[8]等报道耳鸣发生率为20.55%相近，但她们研究仅以单个频率作比较，且未考虑到生活噪声接触情况、工作中防护耳塞使用情况、轮班作业等可能影响听力与耳鸣因素，仅作出与年龄、工龄、男性相关分析，未分析独立量化作用。但与姚珊珊[9]总耳鸣发生率为0.47%相差甚远，她的研究对象没有工龄相关信息，可能是岗前体检接触噪声工人占大多数。本研究对象是工龄1年及以上；姚珊珊的研究耳鸣发生随着年龄增加而增加，本研究未发现年龄是耳鸣发生的危险因素。
表1 耳鸣影响因素单因素分析结果
表3 耳鸣影响因素多因素Logistic回归分析
洪志军[10]等研究也表明高血压会增加耳鸣发生风险，单因素Logistic回归分析（OR=2.30）。牛玉光[11]等研究结果表明噪声暴露时间越长，听力损失越严重、耳鸣发生率越高，与本研究结果相似。章宝丹[12]等报道医学生使用耳机占88.4%，耳鸣者发生率48.5%，有耳鸣症状的医学生语频听力损失、高频听力损失发生率高于无耳鸣者。本研究也显示每天耳机使用时间≥1 h耳鸣发生风险增加，原因是耳机使用可以增加高频听力损伤发生。
白璐[13]等研究噪声接触人群耳鸣发生率较高（36.6%），接触噪声工人比非接触噪声工人耳鸣发生率显着增高，耳塞使用是耳鸣发生保护因素，与本研究相似，但未作出听力损失与耳鸣发生率的比较；本研究单因素分析显示经常和一直使用防护耳塞可以降低耳鸣发生率，说明使用防护耳塞可以减少听力损失发生从而减少耳鸣的发生。
目前耳鸣发生的机制尚不清楚[14]，但职业性噪声引起耳鸣病因明确[15]，是由于职业性噪声过度暴露导致内耳毛细胞损伤引起，职业性噪声引起耳蜗损伤由于机械损伤与代谢损伤两大机制[16]，由于耳蜗处于缺血状态，毛细胞对ATP需求增加，耗氧量和消耗葡萄糖增加，导致出现相对缺氧状态；同时由于毛细胞凋亡、坏死、线粒体损伤导致毛细胞、基底膜及神经递质改变，造成以毛细胞损伤为主耳蜗组织损伤，导致听力损伤、耳痛、耳鸣等发生[17]，其中主要是外毛细胞死亡是主要的病理，是导致职业性噪声引起耳鸣的主要原因。
本研究优势在于收集变量比以往同类研究多，如收集了作业场所噪声强度、轮班作业、高血压、防护耳塞使用等，不但阐述了耳鸣与高频听力损失相关，还量化高频听力损失与耳鸣独立作业。不足之处，是横断面调查，不清楚是否接触噪声前已经出现耳鸣，不能说明因果关系。耳鸣的诊断还未能进行精准测量和评估，仅仅是用问卷进行是否耳鸣和耳鸣程度进行调查。综上所述，耳鸣的原因是多方面的，双耳高频平均听阈与耳鸣相关，高频听阈增加耳鸣发生风险增加，防护耳塞使用可以减少耳鸣的发生。应加强噪声作业人员健康教育和管理，工作场所自觉使用防护耳塞耳罩等设备，不但可以减少听力损伤的发生，还能预防耳鸣的发生。
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