围手术期白蛋白、ASA分级对骨科患者术后1期压力性损伤的预测研究
摘要：目的 探讨围手术期白蛋白、ASA分级对骨科患者术后1期压力性损伤的预测价值。方法 选取本院325例骨科压力性损伤高风险患者，将其分为1期压力性损伤组(n=31)和非1期压力性损伤组(n=294)，分析影响患者术后发生1期压力性损伤的危险因素，比较两组围手术期白蛋白、ASA分级差异。结果 325例骨科患者术后发生1期压力性损伤31例，发生率9. 54%;发生1期压力性损伤与不发生1期压力性损伤患者年龄、围手术期白蛋白水平、ASA分级、手术时间、手术体位、术中输血情况及皮肤类型比较差异有统计学意义(P<0. 05)，性别、麻醉类型比较差异无统计学意义(P> 0. 05);年龄≥80岁、围手术期白蛋白<35 g/L、ASA分级≥Ⅲ级、术中输血是影响骨科患者术后1期压力性损伤的独立危险因素(P<0. 05); 1期压力性损伤组围手术期白蛋白水平低于非1期压力性损伤组，ASA分级Ⅲ级比例高于非1期压力性损伤组(P<0. 05)。结论术后发生1期压力性损伤的骨科患者围手术期白蛋白水平较低，ASA分级Ⅲ级比例较高，围手术期白蛋白、ASA分级对骨科患者术后1期压力性损伤具有一定的预测价值。
关键词：白蛋白 ASA分级 骨科 1期压力性损伤 预测价值
压力性损伤在临床上又称为压疮，1期压力性损伤较为多见[1]。压力性损伤通常发生于术中、术后几小时至一周内，其中以术后1～3 d多见。骨科患者受病情、手术时间、手术体位等诸多因素影响，成为术后压力性损伤的高发人群，不仅增加患者病痛，对术后康复造成影响，还会造成较多医疗资源耗费[2]。既往报道表明，影响骨科患者术后发生并发症的独立危险因素包括白蛋白水平、ASA分级、NY-HA分级等[3]。本研究分析我院325例骨科压力性损伤高风险患者，探讨围手术期白蛋白、美国麻醉医师协会(ASA)分级在骨科患者术后1期压力性损伤中的预测价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年6～12月我院择期进行手术治疗的325例骨科压力性损伤高风险患者，纳入标准:(1)进行骨科手术治疗者;(2)术前经Munro压力性损伤评估属于高风险患者;(3)患者知情同意;(4)意识、认知能力正常者;(5)通过我院伦理委员会批准。排除标准:(1)行急诊手术者;(2)近期其他外科系统疾病手术治疗者;(3)恶性肿瘤转移导致的病理性骨折患者;(4)入院前已经发生压力性损伤者;(5)难以配合完成此次研究者。男184例，女141例;年龄36～90岁，≤62岁78例，62～80岁147例，≥80岁100例;ASA分级:Ⅰ、Ⅱ级308例，Ⅲ级及以上17例;骨科手术部位:脊柱118例，下肢129例，上肢49例，骨盆或髋臼33例。
1.2 方法
记录、统计术后患者1期压力性损伤的发生情况，按术后患者是否发生1期压力性损伤，分为1期压力性损伤组和非1期压力性损伤组，比较两组性别、年龄、围手术期白蛋白水平、手术体位、术中输血情况、手术时间、ASA分级、麻醉类型、皮肤类型等指标，分析影响骨科患者术后1期压力性损伤的危险因素;比较1期压力性损伤组与非1期压力性损伤组患者围手术期白蛋白水平以及ASA分级情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验;影响因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者术后1期压力性损伤发生情况
325例患者术后发生1期压力性损伤31例，发生率为9.54%，发生的部位分为:颜面部颧11例，足踝处1例，髂棘6例，髋部5例，下颌处8例。
2.2 1期压力性损伤组和非1期压力性损伤组临床指标比较
发生1期压力性损伤与不发生1期压力性损伤患者年龄、围手术期白蛋白水平、ASA分级、手术时间、手术体位、术中输血情况及皮肤类型比较差异有统计学意义(P<0.05)，性别、麻醉类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 1期压力性损伤组和非1期压力性损伤组临床指标比较[n(%)]
2.3 骨科患者术后1期压力性损伤的影响因素分析
年龄≥80岁、围手术期白蛋白<35 g/L、ASA分级≥Ⅲ级、术中输血是影响骨科患者术后1期压力性损伤的独立危险因素(P<0.05)。见表2。
表2 骨科患者术后1期压力性损伤的影响因素分析
2.4 骨科患者术后1期与非1期压力性损伤组围手术期白蛋白、ASA分级情况比较
1期压力性损伤组围手术期白蛋白水平低于非1期压力性损伤组，ASA分级Ⅲ级患者比例高于非1期压力性损伤组(P<0.05)，见表3。
表3 骨科患者术后两组围手术期白蛋白、ASA分级情况比较
3 讨论
近年来，我国行骨科手术治疗的患者越来越多，其中老年人群占比较大，这可能是因为一方面老年患者骨质易疏松，增加骨折风险;另一方面，老年患者多伴有关节、脊柱等部位退行性改变，且随着生活、医疗水平的提高，更多老年患者愿意选择骨科手术治疗[4]。骨科患者以手术治疗方式为主，属于一种急性侵入性治疗手段，创伤大，患者术后并发症发生率较高[5]。压力性损伤由于局部组织长期受压，使得皮肤以及周围组织无法汲取所需营养，血流不通，造成持续缺氧、缺血且营养不良，最终导致组织溃烂坏死所致。1期压力性损伤为骨科疾病患者长期卧床所导致的常见并发症，且随着病情进展可能加重组织感染，继而诱发败血症等并发症，严重者甚至能危及患者生命[6]。研究[7]显示，加强患者围手术期身体营养状态以及麻醉类型等情况评估、干预，能够明显降低骨科患者术后压伤发生风险。
本研究中，325例骨科患者术后发生1期压力性损伤发生比例为9.54%，与陆春香等[8]报道略有差别，可能与围手术期护理方式、纳入患者个体差异等因素有关。研究[9]显示，随着年龄增加，机体发生退行性改变，运动协调性及应变控制力降低、感觉功能减退，皮肤软组织代谢减慢，造成肌肉萎缩，肌力下降，皮下组织变薄，手术对老年患者的创伤大、术后恢复慢，需较长时间卧床，从而易发生压力性损伤。人体血浆内最主要的蛋白质为白蛋白，白蛋白能够维持人体以及渗透压，白蛋白水平高低与机体营养状态和免疫功能相关[10]。相关研究[11]表明，对存在营养不良风险的骨科患者给予营养干预，能够增加患者体内总蛋白和白蛋白含量，缩短患者住院时间，降低术后并发症发生风险。ASA分级被临床广泛应用于评估患者总体健康状况。国外报道[12]也表明，ASA分级≥Ⅲ级者总体健康状况明显较差，患者术后并发症明显增加。骨科手术会导致患者大量失血，引起贫血，对患者抵抗力造成影响，因此输血对挽救生命有积极作用。但有研究表明输血术中输血可能使血小板变形及激活补体，引起炎症反应，增加压力性损伤风险。本研究结果显示，年龄≥80岁、围手术期白蛋白水平<35 g/L、ASA分级≥Ⅲ级、术中输血是影响骨科患者术后发生1期压力性损伤的独立危险因素，表明年龄≥80岁、围手术期低白蛋白水平、高ASA分级以及术中输血可能会增加骨科患者术后1期压力性损伤的风险，与既往研究[13]结果相符。本研究结果还显示，1期压力性损伤组围手术期白蛋白水平低于<35 g/L而ASA分级Ⅲ级患者比例高于非1期压力性损伤组。相关研究[14]表明，围手术期低蛋白血症会降低血浆渗透压，进而影响机体营养吸收，增加切口感染，延迟愈合，增加并发症发生风险。ASA分级≥Ⅲ级患者术前身体功能以及心肺储备能力较差，容易增加并发症发生风险[15]。因此，围手术期白蛋白水平、ASA分级可作为骨科患者术后发生1期压力性损伤的重要预测指标。通过研究分析致使骨科患者术后发生1期压力性损伤危险因素，明确围手术期白蛋白水平调整以及术中选择合适麻醉方式，将有助于减轻术后1期压力性损伤发生，帮助临床医师进行风险评估，及时发现高危患者而进行早期干预，便于实施个体化治疗。
综上所述，围手术期白蛋白水平<35 g/L、ASA分级≥Ⅲ级可能增加骨科患者术后1期压力性损伤发生风险，二者对骨科患者术后发生1期压力性损伤具有一定的预测价值，有助于指导临床早期进行干预，增加围手术期处理，为术后1期压力性损伤防治提供帮助，以提高患者生活质量，改善预后。
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