呼吸训练配合中药封包治疗肿瘤合并脑卒中患者吞咽障碍的对比研究
摘要：目的:探讨呼吸训练配合中药封包治疗对肿瘤合并脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响。方法:选取2016年1月至2018年12月我院康复科收治的60例肿瘤合并脑卒中后吞咽障碍患者，采用随机数字表法将患者分为观察组(30例)和对照组(30例)，两组患者均给予常规吞咽功能训练，观察组辅以呼吸功能训练配合中药封包治疗。在治疗前、治疗1个月后分别采用吸入性肺炎诊断标准和Rosenbek误吸程度分级评估患者吸入性肺炎发生率和误吸程度分级，采用洼田饮水试验、吞咽造影检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)评估患者吞咽功能。对比观察两组患者的治疗效果。结果:观察组患者吸入性肺炎的发生率低于对照组[16. 7%(5/30) vs 43. 3%(13/30)]，差异有统计学意义(χ2=5. 079,P=0. 024)。治疗后，观察组误吸程度的改善情况更明显，差异有统计学意义(P <0. 05);组内治疗前后Rosenbek误吸程度分级之间差异有统计学意义(P <0. 05)。治疗后，观察组分级改善程度更明显，差异有统计学意义(P <0. 05);组内治疗前后洼田饮水试验分级之间差异有统计学意义(P <0. 05)。观察组治疗总有效率(90. 0%)明显高于对照组(63. 3%)，差异有统计学意义(χ2=5. 963,P=0. 015);观察组治愈率(73. 3%)亦明显高于对照组(40. 0%)，差异有统计学意义(χ2=6. 787,P=0. 009)。治疗后，两组患者的VFSS评分均优于治疗前，差异有统计学意义(均P <0. 05);治疗后，观察组的VFSS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(t=4. 511,P <0. 001)。结论:采用呼吸训练配合中药封包治疗肿瘤合并脑卒中后吞咽困难患者，临床疗效显著，可有效促进吞咽困难患者的早期康复。
关键词：肿瘤; 脑卒中; 吞咽障碍; 呼吸训练; 中药封包;
肿瘤和卒中为影响人类健康的两大主要疾病，近年来，我国恶性肿瘤和脑卒中的发病率均呈明显上升趋势[1-2]，肿瘤患者较普通人群更易发生脑卒中，同时非神经系统肿瘤合并脑血管疾病等神经系统损害也越来越受到大家的重视[3-4]。脑卒中是临床上常见的一种发病率、致残率、病死率均较高的疾病，而吞咽障碍则是其主要并发症之一[5-6]。有研究显示:急性脑卒中患者并发吞咽障碍的发生率约为22%～65%[7]，有高达70%～75%的脑卒中患者会有不同程度的吞咽障碍症状出现[8]。脑卒中后吞咽障碍患者，由于下颌、咽喉、食管括约肌等功能受损，食物不能有效的通过口腔进入胃内，使得患者吸入性肺炎、呼吸道机械梗阻、营养不良、脱水等并发症的发生率大大增加，影响患者预后及生存质量[9-10]。因此，探讨肿瘤合并脑卒中后吞咽障碍的有效治疗方法，改善患者吞咽功能，对改善患者生存质量，降低病死率显得尤为重要。本研究对肿瘤合并脑卒中后吞咽障碍患者采用呼吸训练配合中药封包的治疗方法，取得了较好的效果，现将相关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2018年12月我院康复科收治的60例肿瘤合并脑卒中后吞咽障碍患者。入选标准:1)经病理学确诊为恶性肿瘤;2)参照全国第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准诊断为脑卒中，并经头颅MRI和(或)CT扫描证实;3)参照全国第六届脑血管病学术会议修订的关于脑卒中后吞咽障碍的诊断标准明确伴有吞咽障碍;4)生命体征平稳，意识清醒，自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准:1)脑卒中发病至入院治疗时间超过7 d;2)合并心肝肾肺等严重器质性疾病者以及严重感染者;3)合并有精神疾病或认知障碍或智力低下者;4)既往或现患有影响吞咽功能的其他疾病者，包括咽喉功能异常、呼吸道疾病等。本研究经医院伦理委员会批准。
采用随机数字表法将符合入排标准的60例患者分为观察组和对照组，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的基线资料具有可比性(表1)。
1.2 治疗方法
两组患者均给予常规药物治疗+常规吞咽功能训练，包括:吞咽电刺激、口部运动、感觉综合训练、咳嗽反射训练等基础训练，摄食训练，吞咽手法治疗和代偿吞咽治疗。观察组患者在此基础上呼吸训练配合中药封包治疗，具体方法为:1)呼吸训练:a．呼吸操:双手握拳，有节奏地缓慢举起并放下，举起时吸气，放下时呼气，或者相反;深吸气慢呼气:充分放松肩胛骨，鼻子进行深吸气，缩唇呼气。b．吹蜡烛、吹气球、吹哨子、吹泡泡、吹笛等，可加深呼吸幅度，增大通气量，利于肺泡残气排出，从而来改善和增强肺功能。c．声门发声训练:嘱患者鼻子深吸气-屏气-推掌法发“a”，再发“u”或“e”等元音，每个音符发音5～10个，一组音连续训练3～5次，也可借助发声器，呼吸训练器等工具发声。d．腹式呼吸:患者取屈膝卧位，嘱患者用鼻吸气、用嘴呼气，呼气结束时医师的手放于患者上腹部并沿上方膈部方向稍施压力，再以按状态呼气。2)中药封包:采用湖南省健缘医疗科技有限公司生产的中医封包综合治疗仪对患者进行中药封包治疗，30 min/次，1次/d，疗程为15 d。
表1 两组患者一般资料比较
1.3 观察指标及评价标准
在治疗前和治疗1个月后分别采用吸入性肺炎诊断标准、Rosenbek误吸程度分级、洼田饮水试验和吞咽造影检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)评分评估患者吸入性肺炎发生率、误吸程度分级以及吞咽功能。
1.3.1 吸入性肺炎诊断标准
肺部出现新的病变或原有病变基础上出现进展性或浸润性病变，且同时满足以下至少2个临床体征:1)体温>38℃;2)新出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状或原有呼吸道症状呈加重趋势，伴或不伴胸痛;3)肺部有实变体征和(或)湿啰音;4)外周血白细胞水平<4×109/L或>10×109/L。
1.3.2 Rosenbek误吸程度分级
按照食物是否进入气道、声道及是否能被清除分为8个等级，等级越高说明误吸程度越严重。
1.3.3 洼田饮水试验
患者取端坐位，一次喝下30 m L温开水，对患者的吞咽所需时间和呛咳情况进行观察。分为5级，1级:能顺利的1次将水咽下，无呛咳;2级:能分2次以上将水咽下，无呛咳;3级:能1次将水咽下，但有呛咳;4级:分2次以上将水咽下，有呛咳;5级:难以将水全部咽下，频频呛咳。治疗1个月后于治疗前比，1)无效:饮水试验等级未提高;2)有效:饮水试验等级提高1级;3)显效:饮水试验等级提高2级及以上;4)治愈:治疗后饮水试验等级为1级。治疗有效率=(治愈数+显效数+有效数)/总人数。
1.3.4 VFSS评分
采用VFSS吞咽困难评价量表对两组患者治疗前后进行吞咽困难分级评分。主要包括，对患者的口腔期(0～3分)、咽喉期(0～3分)及食管期(0～5分)吞咽表现进行量化评分，总分为10分，得分越高说明吞咽功能越好。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计分析软件对数据进行统计学处理，对正态或近似正态分布的计量资料采用均数±标准差(
±s)进行描述，组间比较采用t检验;定性变量采用率或构成比或百分比n(%)进行描述，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者吸入性肺炎发生率比较
治疗后，观察组患者吸入性肺炎的发生率低于对照组[16.7%(5/30)vs 43.3%(13/30)]，差异有统计学意义(χ2=5.079,P=0.024)。
2.2 两组患者治疗前后Rosenbek误吸程度比较
治疗前，观察组与对照组Rosenbek误吸程度分级之间差异无统计学意义(χ2=1.033,P=0.994);治疗后，观察组误吸程度的改善情况更明显，差异有统计学意义(P<0.05);组内治疗前后Rosenbek误吸程度分级之间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 两组患者治疗前后洼田饮水试验结果比较
2.3.1 治疗前后洼田饮水试验分级比较
治疗前，观察组与对照组洼田饮水试验分级之间差异无统计学意义(χ2=0.318,P=0.957);治疗后，观察组分级改善程度更明显，差异有统计学意义(P<0.05);组内治疗前后洼田饮水试验分级之间差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
2.3.2 治疗疗效比较
观察组治疗总有效率(90.0%)明显高于对照组(63.3%)，差异有统计学意义(χ2=5.963,P=0.015);观察组治愈率(73.3%)亦明显高于对照组(40.0%)，差异有统计学意义(χ2=6.787,P=0.009)(表4)。
2.4 两组患者治疗前后VFSS评分比较
治疗前，观察组与对照组VFSS评分之间差异无统计学意义(t=0.049,P=0.961)，具有可比性;治疗后，两组患者的VFSS评分均优于治疗前，差异有统计学意义(均P<0.05);治疗后，观察组的VF-SS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(t=4.511,P<0.001)(表5)。
表2 两组患者治疗前后Rosenbek误吸程度比较
表3 两组患者治疗前后洼田饮水试验分级比较
表4 两组患者治疗疗效比较
表5 两组患者治疗前后VFSS评分比较
3 讨论
脑卒中后吞咽障碍是由于脑卒中引发的吞咽相关肌肉的中枢性神经或周围性神经通路的损害，导致吞咽肌力量下降或无力或运动不协调，口腔或咽部的压力不够，食物从口腔推送至咽部及食管困难，以及舌骨及喉上抬不充分、上抬幅度不够等原因相关[11-12]。肿瘤合并脑卒中后吞咽困难患者，在吞咽时极易引起呛咳、呼吸道机械梗阻、误吸等严重后果，增加吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症的发生率[13]。有研究显示[14]，呼吸功能的改善有助于吞咽功能的改善，本研究采用呼吸功能训练配合中药封包的治疗方法，探讨肿瘤合并脑卒中后吞咽障碍的有效治疗方法，为改善肿瘤合并脑卒中吞咽困难患者吞咽功能，改善患者生存质量，提供相关参考。
呼吸训练是通过呼吸操、吹气训练、声门发声训练和腹式呼吸训练等方法以提高呼吸控制能力来强化腹肌、增强呼吸肌力，改善食管下段括约肌、胃平滑肌无力，从而达到改善吞咽功能。中药封包敷贴以透皮给药方式，避免了内服汤药过苦或针灸所致疼痛等原因造成的患者治疗依从性差，可提高中药治疗的效果，起到祛风养血、活血化瘀等作用。本组资料中我们对观察组患者进行了呼吸训练配合中医封包治疗，发现观察组患者吸入性肺炎的发生率明显低于对照组(16.7%vs 43.3%)，这与既往研究结果相同[15-16]。同时发现，治疗后，观察组误吸程度的改善情况更明显，差异有统计学意义(P<0.05);组内治疗前后Rosenbek误吸程度分级之间差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见呼吸功能训练配合中药封包治疗有助于改善患者的误吸程度，使误吸高级别的患者例数减少，尤其是最高等级第8级别患者的改善效果最为明显。两组患者治疗后经洼田饮水试验分级评价比较，发现观察组分级改善程度明显，差异有统计学意义(P<0.05);组内治疗前后洼田饮水试验分级之间差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者治疗后的总有效率和治愈率均明显高于对照组。同时采用吞咽困难的评价“金标准”VFSS评分[17]进行比较，发现治疗后，两组患者的VFSS评分均优于治疗前，差异有统计学意义(均P<0.05);治疗后，观察组的VFSS评分明显高于对照组[(8.11±2.13)vs(5.77±1.88)]。说明观察组患者的吞咽功能得到了显著的改善[18-19]。
综上所述，采用呼吸训练配合中药封包治疗肿瘤合并脑卒中后吞咽困难患者，临床疗效显著，可有效促进吞咽困难患者的早期康复，但仍存在样本量较小、检验效能不足等问题，具体机制还有待深入研究和临床验证后加以临床推广。
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