PAR指数评价萌出诱导器对混合牙列中期错的矫治疗效
摘要：目的 采用PAR指数研究萌出诱导器对混合牙列中期错畸形患者的矫治疗效。方法 采用前瞻性队列研究设计，纳入混合牙列中期牙列轻度拥挤、安氏Ⅰ类或Ⅱ类患儿56例。试验组(29例)采用萌出诱导器进行矫治，直至上前牙排齐；对照组(27例)不作处理，仅随访观察。采用PAR指数评价试验组治疗前后、对照组随访前后模型数据。结果 试验组患者矫治后PAR加权后总分减少率为67.49%±13.47%，对照组随访前后PAR加权后总分减少率为18.69%±12.99%。两组患者在前牙排列、磨牙关系、覆覆盖关系改善上的差异均存在明显统计学意义(P<0.05)。结论 萌出诱导器可以改善混合牙列中期患者上下前牙排列，纠正磨牙关系，明显减少患儿覆盖。
关键词：PAR指数; 混合牙列中期; 萌出诱导器; 错矫治; 疗效;
我国儿童和青少年错畸形的患病率高达67.82%[1]，且随着年龄增长患病率呈上升趋势。对儿童错畸形进行早期预防及阻断，以诱导正常恒牙列的形成、促进颌面部发育成为越来越多学者的共识[2]。目前有多种类型萌出诱导器用于儿童错的早期矫治，但诱导器的疗效究竟如何，相关的研究报导较少；而国外的研究大多集中在混合牙列早期（矫治起始时间为切牙开始替换）[3-5]，而对混合牙列中期（矫治起始时间为切牙替换已结束）的多种错畸形的矫治效率研究甚少，仅有些病例报告[6]。本文旨在应用PAR(Peer Assessment Rating,PAR）指数评价萌出诱导器对混合牙列中期错畸形的矫治效率，从而更好地指导早期矫治临床工作，并且可以为以后进行大规模随机对照试验提供理论依据。
1 材料和方法
采用前瞻性队列研究设计，评价萌出诱导器对于混合牙列中期错畸形患者的矫治疗效，该研究方案已通过上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会批准（编号：2016148）。
研究设计概要如下：(1)根据纳排标准选择患儿，按伦理的要求知情同意，收集初始（T1）资料（口内外照片，石膏模型，X线片）。(2)按患者意愿分组：试验组和对照组。(3)治疗及随访：试验组按照干预方案进行早期矫治，每月复诊，切牙排齐后结束（T2），行资料收集；对照组每半年随访一次，一年后结束（T2），行资料收集。计算PAR得分（P2）并分别计算每组受试者同行评价等级（Peer Assessment Rating,PAR）得分（P1)(4)分别计算两组患者在T1、T2时对应的PAR得分P1、P2，得出受试者PAR得分的减少率，评估矫治疗效。
1.1 研究对象
选取2017年7月至2018年9月期间，于上海第九人民医院儿童口腔科就诊的56例混合牙列中期、牙列轻度拥挤（拥挤度测量类比恒牙列者，拥挤度=第一恒磨牙近中各牙冠宽度总和-双侧第一恒磨牙前的牙弓弧形长度）的患者，年龄8～10岁，平均8.21岁。纳入标准：8颗切牙已替换完全，侧方牙群尚未开始替换，安氏Ⅰ类或安氏Ⅱ类，且满足下列一项或以上：(1)拥挤度：0～4 mm;(2)前牙覆盖：3 mm～8 mm;(3)II°或以上深覆（上切牙盖过下切牙唇面超过1/2);(4)前牙开：0～5 mm。排除标准：(1)安氏Ⅲ类；(2)重度骨性Ⅱ类；(3)中重度拥挤；(4)高角、开倾向及骨性偏；(5)依从性、配合度差的患儿；(6)腺样体、扁桃体肥大有手术切除指征而未手术的患儿；(7)硅胶等口腔材料过敏者。
1.2 试验流程
1.2.1 病例筛选、分组
根据纳入及排除标准纳入试验者，签署书面知情同意书，并根据患儿及家属意愿进行分组：试验组配戴萌出诱导器进行早期矫正；对照组随访观察。
1.2.2 干预及随访
第一次就诊时（T1）收集患者口内外照片、石膏模型、头颅侧位片以及全景片。试验组：使用萌出诱导器进行主动矫治，夜间睡眠时佩戴（≥8 h），白天连续佩戴2 h，正确佩戴，每月复诊一次，直至切牙排齐后（T2）结束，行资料收集。对照组：每半年随访一次，一年后结束（T2），行资料收集。
1.3 PAR指数疗效评价
对两组患儿T1、T2的模型使用PAR指数进行测量分析，并用PAR得分减少率来评价治疗是否有效。
(1)PAR得分计算方法：根据切牙错位程度，颊侧咬合关系，前牙覆盖，前牙覆以及中线的紊乱程度分别打分，并按照相应权重（分别为：切牙排列1、颊侧咬合1、前牙覆盖6、前牙覆2、中线4）于T1、T2时形成加权总分值，分别记为P1、P2。
(2)PAR得分减少率：PAR得分减少率=（P1-P2）/P1×100%。
PAR得分减少率≥70%时，为极大改善；50%～69%为改善；30%～49%为少量改善；PAR得分<30%为错无改善或加重。
1.4 统计学分析
采用SPSS 14.0统计软件，分别对两组患者初始结束的测量项目进行配对t检验和成组t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
1.5 样本量估计
Kerosuo等[7]报道萌出诱导器治疗混合牙列早期错畸形的有效率为62%，我们预估混合牙列中期治疗有效率为60%。根据临床经验，随着生长发育，错畸形改善的概率不超过3%。使用N solution软件，我们进行优效性检测，得出在5%的显著性水平、80%的把握度上，每组样本量为16例。考虑可能失访率20%，及试验组患者依从性不佳剔除率10%，初步设定试验组22例，对照组20例。本研究最终收集治疗组29例，对照组27例。
2 结果
试验组患者平均治疗时间318.8天，矫治后前牙排齐，磨牙关系及侧貌得到改善，患儿及家属满意。结果显示矫治后PAR加权后总分减少19.14±7.64，减少率为67.49%±13.47%，极大改善14例，改善12例，少量改善3例，变坏或无改善0例，改善率100%。并且除磨牙颊关系和中线关系外，其余指数矫治前后的差异均有明显统计学意义（P<0.01）。具体PAR指数各项评分及差值详见表1。
表1 29例试验组患者矫治前后PAR分值比较（加权后）
对照组患者平均观察时间为365天，观察前后上下前牙排齐部分好转。结果显示随访后PAR加权后总分减少4.82±3.50，减少百分率为18.69%±12.99%，极大改善0例，改善0例，少量改善8例，变坏或无改善19例，改善率29.60%。并且除上下前牙排列随访前后的差异有统计学意义外，其余指数随访前后差异均无明显统计学意义（P>0.05）。具体PAR指数各项评分及差值详见表2。
表2 27例对照组患者随访前后PAR分值比较（加权后）
对试验组、对照组患者各项指标进行成组t检验，结果显示试验组患者上下前牙排列、磨牙关系、覆覆盖关系改善均明显高于对照组患者，结果除前牙颊关系、中线关系外，其余指标差异均有统计学意义（P<0.05），其中覆盖及磨牙关系改善明显（P<0.01）。具体PAR指数各项评分及差值详见表3。
表3 试验组对照组患者前后PAR分值比较（加权后）
2.1 试验组病例
患儿男，8岁，牙齿不齐、前突求治。混合牙列中期，安氏II类、前牙深覆、深覆盖、上下牙列轻度拥挤。采用萌出诱导器进行早期矫治，329天上下切牙排齐后结束治疗。
2.2 对照组病例
患儿男，9岁，牙齿前突求治。混合牙列中期，安氏II类、前牙深覆、深覆盖、上下牙列轻度拥挤。观察随访，一年后结束随访观察（见图1～图4）。
图1 治疗前口内和口外的照片
图2 治疗后口内和口外的照片
图3 随访前口内和口外的照片
图4 随访后口内和口外的照片
3 讨论
3.1 早期矫正的必要性
错畸形是各种因素（遗传、环境、特定因素）综合作用造成的，虽然有些替牙期暂时性错能自行调整，但绝大多数错畸形在原环境的持久作用下将越来越严重。
传统错畸形的矫治是在恒牙列时期。其优点是诊断更为明确，对牙齿控制更为精确，但操作复杂且易复发。而早期矫正强调在发育早期去除不良环境因素，及时阻断畸形的进一步发展。其次，早期矫正能利用患儿细胞代谢活跃、生长潜能大、适应性强的特点，用相对简单的方法纠正、降低错的严重程度和复发概率。此外，可改善美观，促进患儿正常的身心发育。Keski-Nisula等研究证明早期错畸形的矫治，能有效阻断畸形的进展，降低儿童青春期错畸形矫治的临床需求[3]。
3.2 早期矫正矫治器及矫治时机的选择
错畸形的早期矫治可使用传统的功能性矫治器，例如Activator、Function Regulator、Twin Block等，但体积较大，佩戴舒适度较差。本研究采用的萌出诱导器（MRC Myofunctional Research Co.Queensland,Australia）是一种集功能矫治器与牙齿正位器于一体的计算机设计预成矫治器。可以（1）引导下颌向前，重建咬合达中性关系；（2）训练口周肌功能，纠正口腔不良习惯；（3）引导恒牙萌出；（4）硅胶材料弹性恢复牙弓形态，适当扩弓，排齐轻度拥挤的切牙。所以萌出诱导器可以在纠正矢状向和垂直向不调的同时排齐切牙，引导后牙建。此外矫治器以生长激素分泌旺盛的夜间佩戴为主，基本不影响日常生活。
Katri Keski-Nisula[3]等研究显示，混合牙列早期错患者，经过咬合诱导矫治器干预，前牙覆盖从3.1 mm减少到1.9 mm，覆从3.2 mm减少到2.1 mm，且98%患者切牙拥挤程度降低，90%患者磨牙关系得到改善；Serdar Usumez[8]等研究显示安氏II类I分类患者，经过咬合诱导矫治器的干预，前牙覆盖显著减小。上述结论均与本试验结果相符。
对于早期矫治的时机比较有争议性，虽然几乎所有类型的错，经过早期矫治，都能得到改善，但通常认为矫治时机与错类型更为相关，例如乳牙列期和混合牙列期的后牙反患者，早期矫治比安氏II类错患者更为有利。而争议的原因，主要是由于目前缺乏有效的、针对早期治疗效果的科学证据。有研究显示混合牙列早期使用萌出诱导器对安氏II类患者进行矫治，能有效诱导切牙、恒磨牙良好建，从而降低混合牙列中期的矫治需求[3]；大多数学者认为，对于安氏II类患者，为了最大限度地利用生长发育潜力，一般矫治时机为恒牙列早期或者混合牙列后期，或青春期11～13周岁[6]。而对于混合牙列中期安氏II类患者，早期矫治的疗效目前尚没有相关研究，能否对此阶段患者进行干预，达到良好稳定的疗效，有待进一步研究。
3.3 矫正疗效的评价方式
临床工作中需要评估患者是否需要正畸治疗，矫治的难易程度、是否有效、以及多大程度上改善了患者的问题等等。因此有很多评价指标，例如PAR指数[9]、美国正畸学会客观评分系统（ABO-OGS）、不调指数（ABO-DI）、正畸治疗需要指数（IOTN）以及正畸治疗复杂程度、结果及需要指数（ICON）等等[10-13]，每个指数各司其职，互相配合补充。
PAR指数于1987年在英国正畸标准工作会议上制定。1992年，Richmend[14]等发展了这种专门通过测量治疗后的牙、颌改变来评价正畸效果的方法。目前PAR指数被认为是当代所有评价方法中最可靠有效的方法[15-16]，且操作简单，通过模型测量即可研究矫治效率。
4 结论
本试验结果显示：试验组患者矫治后上下前牙排列、磨牙关系、覆覆盖关系改善上均明显优于对照组患者（P<0.05）。但患者后牙颊关系、中线关系的改善情况并不显著，提示萌出诱导器对于后牙段牙弓宽度和前牙排列精细调整方面效能较低。对照组患者在随访前后，前牙排列情况也有改善（P<0.05），这可能跟生长发育阶段颌骨生长，部分缓解了切牙拥挤有关，也提示我们对于替牙期暂时性、轻度前牙拥挤，在没有咬合创伤的前提下，可以先行观察随访。
萌出诱导器可以改善混合牙列中期患者上下前牙排列、纠正磨牙关系，明显减少患儿覆盖。但本试验病例纳入有严格的纳入标准，对于萌出诱导器的使用，其适应证和禁忌证的把控十分重要[17]，对于严重骨性错、开、严重牙量骨量不调等矫治作用有限，仍需恒牙期常规正畸甚至正颌正畸联合治疗。此外，PAR指数仅对矫治前后的模型进行分析，并不能很好的评价早期矫治对患者颌骨的诱导和侧貌的改善情况，故而后期可以增加头颅侧位片的数据对比，更精准地评估早期矫治的综合疗效。
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